BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Paser Belengkong
Kab./Kota : Paser
Tanggal : 27 s.d. 29 November 2017
Surveior : DRS. I PUTU SUKRA, MPHM

Kriteria.1.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan - Ada SK Survey Jenis Pelayanan, ada insrumen SK SMD, dan SOP
prioritas SMD

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. - Ada SK Jenis - Jenis Pelayanan, Brosur, Banner, Neon, jadwal - Jenis Pelayanan bersifat integratif (mencakup Admen UKP dan UPK
pelayanan )

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. - Ada MMD, Foto, Absen, Notulen, Undangan, RTL

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang - Ada Identifikasi Kebutuhan Pelayanan, Analisis dan Tindak Lanjut
dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis - Ada RUK dan RPK Puskesmas, - Dibuat SK Penyusunan PTP, Susun PTP (Renstra), Melibatkan
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor Linsek dan Linprog
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan - Dibuat matriks pengkajian kesesuaian PTP dengan Visi, Misi dan
menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan Tupoksi Puskesmas
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk - Ada Survey, Kotak Saran, SOP Umpan Balik dan SK Umpan Balik
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang - Ada SOP Identifiksi Kebutuhan Masyarakat dan Tindakan Masyarakat
mutu pelayanan Terhadap Mutu Pelayanan, Ada Hasil Identifikasi

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu - Ada Bukti Dokumen Tanggapan Masyarakat
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas - Ada Hasil Identifikasi Respon Peluang Perbaikan - Lakukan PLAN
dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan - Ada Analisis, Masalah - Lakukan Prioritas
diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk - Ada Faktor Penyebab - Buat Alternatif Pemecahan Masalah
memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana - Ada RUK, Standar Prioritas - Lakukan penyusunan SPM Dinas Kesehatan Kab. Paser
Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai - Pedoman Puskesmas

dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan - SK, SOP dan RTL
lintas sektoral.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya - Ada Dokumen RPK - Lakukan Kajian antara RUK, PTP dan RPK dengan Visi, Misi dan
Puskesmas. Tupoksi

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) - Ada Dokumen RUK - Lakukan Kajian antara RUK, PTP dan RPK dengan Visi, Misi dan
dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Tupoksi
Puskesmas.

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan - Ada Indikator, SOP Monitoring, Uraian Tugas, Inodikator Kinerja
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses - Ada SK Penetapan Indikator Prioritas
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan - Ada SOP Monitoring, Hasil Monitoring, Tindak Lanjut Monitoring
pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan - Ada Matriks Revisi Rencana Berdasarkan Hasil Monitoring
operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan - Ada SK Jenis - Jenis Pelayanan
Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang - Ada Undangan Linsek, Absen, Notulen, Daftar Hadir, Foto
disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan tersebut.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas - Ada Undangan Linsek, Absen, Notulen, Daftar Hadir, Foto
sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat - Ada Profil, Tata Nilai, Ruang Lingkup Puskesmas, Kegiatan Puskesmas - Dibuat RTL
berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan - Ada Instrumen Kemudahan terhadap akses pelayanan dan petugas, - Judulnya ditambah Akses Kemudahan, Hasil Evaluasi Kemudahan
terhadap Akses

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi - Dibuat Matriks

pelanggan untuk memperoleh pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. - Dibuat Laporan

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan - Diagram Alur

memudahkan akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses - Jadwal Pelayanan setiap ruangan dan program - Dibuat Strategi Komunikasi dengan Masyarakat
masyarakat terhadap pelayanan.

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk - Ada Kotak Saran, WA, Kepuasan Pelanggan, Sms Center, SK Penanggung
membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan Jawab masing - masing media komunikasi
sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. - Ada Jadwal Pelayanan Luar Gedung dan Dalam Gedung

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. - Dibuat Bukti Fisik Kesepakatan Penyusunan Jadwal (MOU/Berita
Acara/Ijin Resmi Pemasangan Informasi

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang - Ada Evaluasi Kesesuaian Pelaksanaan Kegiatan dengan Jadwal - Ditambah Kolom Waktu Perubahan Jadwal Kegiatan
disusun
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan - Ada SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaran Program dan
dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi Pelayanan, SK Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan
dan menjamin keberlangsungan pelayanan. Pelayanan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan - SOP dan Pedokumentasian Prosedur dan Pencatatan Kegiatan
didokumentasikan.

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada - Ada SOP tentang Kajian dan Tindak Lanjut terhadap Masalah - Masalah
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, Spesifik, dan Identifikasi Masalah, Tindak Lanjut dari RTL
untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi - Lampirkan Hasil Tindak Lanjut Kegiatan yang dilakukan
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya
pencegahan.

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar - Ada Bukti Pelaksanaan Monitoring dan Tindak Lanjut
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna - Dibuat Buku Pemberian Informasi kepada Masyarakat dan
pelayanan dan pihak terkait. Kesesuaiannya

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan - Ada Bukti Foto, Matriks Before dan After
efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh - Ada Buku Konsultasi
bantuan konsultatif jika membutuhkan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan - Ada SOP Koordinasi dalam Pelaksnaan Program
kegiatan pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan - Ada SOP Tertib Administrasi, SOP Pelayanan UKM dan UKP
dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan - Dibuat Buku Catatan Dukungan Kepala Puskesmas terhadap
Puskesmas Kegiatan Program dan Pelayanan di Puskesmas

Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan - Ada SOP Keluhan dan Umpan Balik dari Masyarakat
balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan

ditindaklanjuti - SK Penanggung Jawab Pengelola Media Komunikasi

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan - Ada Rencana Tindak Lanjut, Tindak Lanjut Pelaksanaan Kegiatan
balik.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.

- Ada Matriks Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut Umpan Balik

Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan - Ada SOP Penilaian Kinerja
oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan puskesmas

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja - Dibuat Matriks Perbandingan SKP dan Pencapaian Kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja - Ada Indikator Penilaian Kinerja

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya - Ada Tahapan Capaian Program Pertriwulan untuk masing - masing Penetapan tahapan pencapaian program disusun secara bersama
Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja program, Target dari Capaian Program dengan pemegang-pemegang program dan sekaligus disosialisasikan
Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas ke internal dan eksternal puskesmas
Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk - Ada Monitoring Pelaksanaan Program setiap triwulan dan Dilakukan Lampirkan hasil monitoring sebagai bukti pelaksanaan secara periodik
mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Tindak Lanjut (bulanan, triwilan atau setengah tahunan dan tahunan)
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan - Ada Bukti Hasil Penilaian Kinerja dan Distribusikan Dengan Pihak Terkait Buat hasil monitoring dan disribusikan kepada pihak-pihak terkait
pada pihak terkait baik eksternal maupun internal

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau - Ada Analisis Hasil Perbandingan antara Standar Kinerja Dengan Hasil Hasil perbandinga yang dilakukan dianalisis dan diindentifikasi
jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Data Kinerja kesenjanan sehingga bila diperlukan dapat ditindak lanjuti
Puskesmas lain

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja - Ada Identifikasi Masalah dan Masukan dalam RUK Buatkan matrik before and after untuk melihat adanya kesenjangan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas yang perlu dipecahkan

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode - Ada Usulan dalam RUK untuk Tahun berikutnya
berikutnya

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada - Ada Laporan Tindak Lanjut Hasil Kinerja Ke Dinas Kesehatan Kab. Paser
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Paser Belengkong
Kabuaten/Kota : Paser
Tanggal : 27 s.d. 29 November 2017
Surveior : DRS. I PUTU SUKRA, MPHM

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang Ada Bukti analisis pendirian puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang yang ditanda
tangani oleh Kepala PKM
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah Ada bukti pertimbangan tata ruang,ada IMB, SKT

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk Ada rasio pertimbangan jumlah penduduk dari Desa,Camat,dan Pemkab.
dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Ada usulan ke Dinkes tentang izin operasional

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. Ada bukti bahwa Puskesmas adalah bangunan permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja Tidak bergabung dengan rumah atau unit kerja lain
yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang Sesuai sebagaian dengan Permenkes no. 75 tahun 2014
sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan Ada ruang pendaftaran,ruang tunggu,ruang pemeriksaan,
pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan. ada denah, ada papan petunjuk buat/beri tana-tanda pada tempat-tempat yang berdampak negatif
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan ada tempat bermain anak, ruang menyusui. Ada handel di kamar mandi, ada kursi roda
disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Ada sumber air bersih,PLN,Telepon, IPAL,dll

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas Ada jadwal pelaksanaan,check list pemeliharaan
kebersihan Susunan Program Pemeliharaan Secara
Berkala
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana identifikasi hasil monitoring, buat RTL
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil lakukan tindak lanjut hasil monitoring
monitoring
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Ada daftar inventaris barang peralatan medis dan
jenis pelayanan yang disediakan non medis
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Ada Jadwal lampirkan bukti pemeliharaan, rekapitulasi
terhadap peralatan medis dan non medis chechlist, hasil identifikasi kondisi dan
keberadaan barang inventaris
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Buat Daftar rekapitulasi keadaan barang
peralatan medis dan non medis medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Buat Daftar rekapitulasi keadaan barang
medis dan non medis medis dan non medis serta hasil monitoring

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring Buat surat permohonan perbaikan/ usulan ke
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Ada Usulan pengajuan kalibarsi dan daftar alat yang
non medis yang perlu dikalibrasi akan dikalibarsi Buat surat tindak lanjut kalibrasi ke Dinkes
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Buat Tidak ada peralatan yang memerlukan
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku izin khusus
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ada profil kepala Puskemas,ada sertifikat PIMP4 Buat usulan pelatihan diklat kompetensi
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas SDA
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada uraian tugas Kapus,SK Bupati
no.813.3/005/bid.I.2./BKD

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Sesuai dengan Permenkes no.75 tahun 2014 Buat usulan agar pimpinan mengikuti
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. pelatihan PIM IV, Pelatihan Manajemen
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Buat Analisis Jabatan dan lakukan identifikasi
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tenaga

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- Ada Persaratan Kompentensi tiap jenis tenaga yang
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Lakukan Evaluasi pemenuhan tenaga dan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan rencana tindak lanjut

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada uraian tugas untuk tiap jenis tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi Ada bukti surat ijin yang persyaratkan
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada Struktur organisasi dan uraian tugas yang di
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tetapkan oleh Kepala Dinas Keb. Nomor :
000/004/PKM-PB/II/2017
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada Uraian Tugas, Ada SK Penanggung Jawab
jawab Program/Upaya Puskesmas Program
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur Ada SOP Alur Komunikasi dan Koordinasi
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada Uraian Tugas Berdasarkan PMK No 75 Tahun
kewenangan yang berkait dengan struktur 2014
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada Uraian Tugas Penanggung aJwab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, Puskesmas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas Buat Tabel Evaluasi Uraian tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Buat Laporan Bukti Evaluasi terhadap
Puskesmas secara periodik organisasi Puskesmas
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur Buat bukti evaluasi terhadap struktur organisas
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Ada Pedoman Persyaratan / Standar Kompetensi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan Ada Pola Ketenagaan , Ada Pemetaan Kompetensi, Ada Penanggung Jawab Program
sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan Ada Pola Ketenagaan Puskesmas
kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, Ada Pemeliharaan Cacatan / Dokumen
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan Ada Setifikat - Sertifikat Bukti Kompentensi
pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan Buat POA, Lapor Pimpinan, Praktek, Daftar Hadir, Jadwal, Laporan
pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada SK Kewajiban Mengikuti Program Orientasi Bagi Kepala Puskesmas Buat POA, Jadwal Orientasi, Surat Tugas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Buat Kerangka Acuan Program Orientasi, Bukti Pelaksana Kegiatan
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Ada SOP Untuk Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang Ada SK Visi, Misi dan tata Nilai
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Ada SOP Komunikasi Visi, Misi, Ada Tanda Terima Pengiriman Visi, Misi dan Tujuan dan
Tata Nilai Puskesmas
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan Ada SOP Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
dan harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. Buat SOP Tentang Penilaian Kinerja Sejalan Visi, Misi Tujuan dan tata nilai
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas Ada Bukti Pengarahan , Pelaksanaan yang dilakukan oleh Pimpus
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai Ada SOP Penilaian Kinerja, Ada Bukti Penilaian PKP
tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas Ada Struktur Organisasi Setiap Ruangan
yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. Ada SOP Pencatatan dan Laporan
Jumlah

KRITERIA 2.3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung Ada UraianTugas Puskesmas
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta Ada SOP Pemberdayaan Masyarakat dalam Perencanaan
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam Ada SOP Komunikasi yang Efekif
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak Ada SOP Kerangka Acuan Kinerja Pedoman Penilaian Instrumen/ Penilaian Akuntabilitas Para pemengang program
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Ada SK, SOP Pendelagian Wewenang dan Kreteria yang Jelas
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana Ada SOP Umpan Balik (pelaporan)
kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Ada Absen, Hasil Kesepakatan, Undanga Ada RTL, Dokumen Fhoto, Nutulen
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada Uraian Tugas
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-
Surat tanda Terima Bukti Pelaksanaan Uraian tugas Masing - Masing Pihak
pihak terkait. Terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Ada SK Dari Camat Peran Pihak Terkait buat bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan
mutu/kinerja Puskesmas. Ada Pedoman Mutu, Ada Pedoman Mutu/kerja Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Ada SOP Pelaksanaan Kegitan - Kegiatan Upaya - Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Ada SK Pedoman , SOP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan. Ada SK Pedoman , SOP Pengendalian Dokumen
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan Buat Pandunan SOP/ KAK
prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua
tingkat manajemen. Ada SK Komunikasi internal, Absen, Notulen
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP Komunikasi Internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas. Ada Bukti Rapat
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. ada Fhoto, Video
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal. Lakukan Indentifikasi Hasil Komunikasi Internal untuk di tindaklanjuti
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Lakukan Indentifikasi dampak negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap Lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. Ada SK Penerapan Manajeman Resiko, Pedoman Penanganan Resiko
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut. Lakukan Kajian dan tindak lanjut terhadap penanggulangan dampak negatif di
lingkungan puskesmas
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Ada Indentifikasi Jaring dan Jejaring Wilayah Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring SK Penangung Jawab Jaringan dan Jejaring, Rencana Kerja Untuk Satu Tahun
fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab
yang jelas Ada Jadwal
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas
pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. Ada Rekam Kegiatan Pelaksanaan Pembinaan
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Buat RTL
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan Rekap Kegiatan Pelaksanaan Pembinaan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Keterlibatan Dalam Realisasi Anggaran Puskesmas, Pengeluaran Kas, Ada bukti Realisasi
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran yang di tanda tandatangani Pimpus
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas. Ada SK BupatiNomor 821.2/08/Bid.I.I/BKD, SK Kepala Dinas Kesehatan Nomor :
900/226/Dinkes/2017
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam Ada Panduan Anggaran APBD, BOK
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

Minta Buku Panduan Pembukuan Anggaran Ke Dinas Kesehatan Kab.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja Ada Laporan Rekonsilias Keuangan
pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada Laporan Rekonsilias Keuangan
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan ada SK Uraian Tugas dan Tanggung jawab Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. ada SK Uraian Tugas dan Tanggung jawab Pengelola Keuangan
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional. Minta Panduan Dokumen Laporan dan Pertanggung Jawab Keuangan
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai Ada Laporan dan Pertanggung Jawab Keuangan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya Ada Laporan Proses Audit Dari Dinas Kesehatan
ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
Puskesmas. Ada SK Ketersedian Data dan informasi
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data. Ada SOP Pengumpulan, Penyimpanan dan Pencarian data
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.
Ada SOP Analisis Data
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
Ada SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi. Buat hasil evaluasi laporan dan tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas. Ada SK Hak dan Kewajiban Pelanggan
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait Ada Brosur Hak dan Kewajiban Pelanggan
tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas Ada SK dan SOP Untuk Memenuhi hak dan Kewajiban Pelanggan
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Ada SK Peraturan Internal Puskesmas
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan Ada lampiran Peratran Internal Puskesmas
tujuan Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Ada Sk Tentang Kontrak/Perjanjian, Kerja Sama Dengan Pihak Ketiga
Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan Ada MOU Kerja Bersama Dengan Pihak Ketiga
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, Ada Kontrak / Perjanjian Kerja Sama dengan pihak Ketiga
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga Ada Surat Perjanjian dengan Pihak Ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan Ada SK monitoring
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja. Buat Checklis
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi ada tindak lanjut Lakukan Tindak Lanjut Checlis
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas. Ada SK Pengelola Barang Dari Dinas, Bupati, Ada Uraian Tugas Pengelola Barang

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang Ada Daftar Inventaris Barang Puskesmas
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas. ada Bukti Daftar Inventais Barang

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program Ada Pelaksanaan Pemeliharaan sarana dan peralatan sarana
kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang Ada Gudang Penyimpanan Barang
memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. Ada SK Penggung Jawab Kebersihan lingkungan
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan Ada Lampiran Penggung Jawab Keberihan
program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat Ada SK Perawatan Kendaraan
maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja Ada Penggung Jawab Kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada Pencacatan dan Pelaporan Barang
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 TINDAK LANJUT KETERANGAN

Telah diberi tanda pada daerah yang berdampak negatif Dokumen tersedia (foto)

Telah dilakukan identifikasi hasil monitoring, Dokumen Tersedia

RTL telah dilaksanakan
Telah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Dokumen Tersedia
monitoring

Telah dilakukan maintenance terhadap Dokumen tersedia

peralatan medis dan non Medis

Telah dibuat rekapitulasi terhadap peralatan Dokumen tersedia

medis dan non Medis yang telah di
mantenance
Telah dibuat rekapitulasi terhadap peralatan Dokumen tersedia
medis dan non Medis yang telah di
mantenance

Telah dibuat surat usulan perbaikan ke Dinas Dokumen tersedia

Telah dibuat surat tindak lanjut kalibrasi ke D Dokumen tersedia

Telah mengajukan izin untuk peralatan yang
memerlukan izin khusus Dokumen tersedia

Telah dilakukan usulan pelatihan diklat kompeDokumen tersedia

Telah dibuat usulan untuk pelatihan Dokumen tersedia

Pelatihan Manajemen Puskesmas
Telah dilakukan Analisis Jabatan dan Dokumen tersedia
identifikasi tenaga

Telah dilakukan evaluasi pemenuhan tenaga Dokumen tersedia

dan RTL

Matriks evaluasi uraian tugas telah dibuat

Dokumen tersedia

Telah dibuat laporan bukti evaluasi Dokumen tersedia

organisasi puskesmas
Dokumen tersedia
bukti evaluasi terhadap struktur organisasi tela

Telah dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan Dokumen tersedia

Telah dibuat POA dan Jadwal Orientasi Dokumen tersedia

Telah dibuat Kerangka Acuan Program Orientasi, Bukti Pelaksana Kegiatannya Dokumentasi Tersedia

Telah dibuat SOP Tentang Penilaian Kinerja Sejalan Visi, Misi Tujuan dan tata
nilai Dokumen Tersedia
Telah dibuat pedoman penilaian instrumen / Penilaian akuntabilitas pemegang
program Dokumen Tersedia

Telah tersedia Dokumen foto dan Notulen dan telah dibuat RTL Dokumen Tersedia

Ada bukti tanda terima pelaksanaan uraian tugas Dokumen Tersedia

Ada Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak Dokumen Tersedia

Telah dibuat panduan SOP / KAK Dokumen Tersedia

Hasil Indentifikasi Komunikasi Internaltelah ditindak lanjuti Dokumen Tersedia

Telah dilakukan Indentifikasi dampak negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap

Lingkungan Dokumen Tersedia

Telah dilakukan Kajian dan tindak lanjut terhadap penanggulangan dampak

negatif di lingkungan puskesmas Dokumen Tersedia

Telah dibuat SK Penanggung Jawab jaringan dan jejaring, dan Rencana Kerja Dokumen Tersedia
satu Tahun

RTL telah dibuat Dokumen Tersedia

Rekap Kegiatan Pelaksanaan Pembinaan telah dibuat Dokumen Tersedia

 dokumen tersedia

Dokumen tersedia

Hasil Evaluasi Laporan dan Tindak lanjut telah dibuat dokumen Tersedia

Telah tersedia Cheklist Dokumen Tersedia

Telah dilakukan Tindak Lanjut Checlis Dokumen Tersedia
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Paser Belengkong
Kab/ Kota : Paser
Tanggal : 27 s.d. 29 November 2017
Surveior : DRS. I PUTU SUKRA, MPHM

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu. ada SK Penanggung jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu. ada uraian tugas, wewenangdan penanggung jawwab mutu

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab ada Pedoman Peningkatan Mutu kinerja uskesmas
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) ada SK kebijakan mutu, tata nilai dan peningkatan kinerja.
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas ada komitmen mutu yang ditanda tanganu bersama
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. TIDAK ADA lakukan identifikasi, analisis, rumuskan masalahnya, cari faktor
penyebab, tetapkan tujuan, alternatif dan buat rencana tahunan
perbaikan mutu dan kinerja

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang TIDAK ADA laksanakan pertemuan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan Lengkapi dengan bukti-bukti pertemuan dengan : undangan,
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. absen, notulen, dokumen dan buat RTL untuk di tindaklanjuti

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil TIDAK ADA buat matrik analisis sistem hasil tinjauan manajemen yang terdiri
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan dari kolom : Identifikasi, rumuaskan permasalahan dan lakukan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta pembahasan terhadap rencana solusi yang akan dilakukan,
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan termasuk rekomendasi perbaikan lebih kanjut.

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. TIDAK ADA buat RTL untuk di tindaklanjuti TL
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami TIDAK ADA lakukan kajian terhadap peran aktif pimpinan dalam
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. peningkatan mutu dan upaya ksehatan, rekapitulasi
keterlibatannya, bentuk-bentuk dukungannya, rekapitulasi
kegiatan pimpinan

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. TIDAK ADA
lakukan identifikasi pihak-pihak terkait dalam perannya masing-
masing dalam peningkatan mutu
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja TIDAK ADA hasil identifikasi pihak-pihak terkait ditindaklanjuti, analisis ide-
Puskesmas ditindaklanjuti. idenya dan susun rencana program perbaikan mutu dan
lampirkan bukti-bukti seperti seperti : waktu tunggu, keamanan,
enyamanan rasa aman dan sebagainyaa

Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. ada penilaian kinerja Puskesmas tiap 6 bl satu kali

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya ada SK audit internal Puskemas buat SK tim dan SOP Audit, lakukan pengkajian kebutuhan
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. pelatihan Tim Audit dan program internal

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab TIDAK ADA buat laporan temuan audit internal
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal. TIDAK ADA
lakukan temuanaudit ditindaklanjutianalisis terhadap hasil
kinerja buat laporan kinerja
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat TIDAK ADA lakukan identifikasi masalah dan prioritaskan yang tdk dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. diselesaikan di konsultasikan ke Dinas Kesehatan

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. TIDAK ADA
buat SOP mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk TIDAK ADA lakukan survei , buat instrumen, susun kerangka acuan, buat
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. laporan,
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan TIDAK ADA lakukan analisis, rumuskan masalah dan buat solusi untuk
ditindaklanjuti. ditindak lanjuti
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai ada SK indikator prioritas dar Dinkes Kabupaten
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja TIDAK ADA lakukan kajian tentang peningkatan kinerja sebagai akkibat
penyelenggaraan pelayanan pelaksanaan mutu pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. ada SK dan SOP korektif

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. ada SK dan SOP korektif
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, TIDAK ADA bentuk tim (SK), buat proposal kajian dan instrumen baik
tindakan korektif, dan tindakan preventif. terhadap pelaksanaan mutu, baik tindakan korektif maupun
prevebtif. Hasilnya diidentifikasi, buatkan RTL dan TL

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji ada Krangka Acuan Kaji Banding
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana ada instrumen kaji banding
menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding. kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana yang disusun

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan. TIDAK ADA lakukan perbadingkan, selisih yang terjadi berarti kurang

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. TIDAK ADA

buat rencana dari hasil perbandingan capaian yang dilakukan
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan TIDAK ADA buat matriks perbandingan antara Puskesmas dengan lahan
maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. TIDAK ADA susun RTL dan TL
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 TINDAK LANJUT KETERANGAN

Telah disusun rencana kinerja perbaikan mutu dan kinerja

dilakukan
Dokumen telusur tersedia
RTM telah dilaksakan

Dokumen RTM tersedia

Matrik identifikasi pembahasan RTM telah disusun Dokumen tersedia

RTL telah dilaksanakan Dokumen tersedia

Dokumen tersedia
Sudah dilakukan kajian terhadap peran aktif pimpinan dalam
peningkatan mutu dan upaya kesehatan

Sudah dilakukan identifikasi pihak pihak terkait dan telah Dokumen tersedia
ditetapkan SK
Tersedia hasil kesepakatan Lintas Sektor salah satunya Dokumen Tersedia
mengininkan kunjungan di luar jadwal yang telah ditentukan,
SK Tim, SOP Audit, Sertifikat Workshop sudah tersedia Dokumen tersedia

Sudah di buat laporan audit internal Dokumen tersedia

Sudah dilakukan tindak lajut dan analisis hasil kinerja Dokumen tersedia

Sudah dilakukan identifikasi masalah dan dikonsultasikan

dengan pendamping dari dinas kesehatan

Tersedia SOP asupan pengguna Dokumen tersedia

Tersedia hasil survey Dokumentasi Tersedia

hasil analisis dan rumusan masalah telah ditindak lanjuti Dokumen tersedia

Telah dilakukan perbaikan dan kajian tentang peningkatan Dokumen tersedia

RTL Tindakan korektif dan preventif tersedia, sesuai SOP Dokumen tersedia

Matrik perbandingan/selisih tealah di buat, hasil telah di Dokumentasi tersedia

analisis
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Paser Belengkong
Kab./Kota : Paser
Tanggal : 27 s.d. 29 November 2017
Surveior : Erwin Nursyahram Danie, SKM.

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok Bukti dokumentasi ada ditemukan dengan adanya SMD dan MMD pada awal tahun
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan Bukti dokumentasi ada ditemukan berupa KAK dan SOP serta analisa namun masih Lengkapi dan sesuaikan dengan hasil kegiatan di UKM
individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, belumm sesuai ddengan RUK yang dibuat
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan Ada dilakukan analisa Massalah dari dokumen yang sudah dibuat tapi masih belum Buat dan lengkapi identifikassi dan analisis disetiap program
kegiatan. dilakukan disetiap program kegiatan
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Ada bukti dokumentasi berupa SK yang dibuat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok Ada bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tersebut dikomunikasikan pada sasaran disetiap Buat dan lengkapi dokuentasi pelaksanaan disetiap program
masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran. program dengan bukti foto dokumentasi tapi masih belum dilakukan disetiap program kegiatan
UKM dan kegiatan yang dilaksanakan

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas ada bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas UKM dan lintas sektor Buat dan lengkapi dokumentasi pelaksanaan disetiap program
program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan dengan dibuat pemberitahuan dan undangan, dan pertemuan lokmin tapi masih belum kegiatan
UKM mencangkup kegiatan yang dilakukan di setiap program UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Belum semua ada Bukti dokumentasi kegiatan disusun dalam rencana kegiatan Lengkapi dan buktikan hasil kegiatan di UKM
Puskesmas. berdasarkan ususlan kegatan puskesmas

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Ada ditemukan Bukti dokumentasi KAK
kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis. Ada Bukti dokumentasi analisa tapi belum semua kegiatan UKM didokumentasikan dan UKM yang belum mempunyai bukti perbaikan rencana
dianalisis pelaksanaan program kegiatan UKM.lengkapi,
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran Ada bukti dokumentasi disetiap program dilakukan umpan balik dari sasaran
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan Belum semua UKM mempunyai bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM yang belum mempunyai bukti perbaikan rencana
kegiatan. UKM. pelaksanaan program kegiatan UKM.lengkapi,
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun Belum semua UKM mempunyai bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan Lengkapi bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
pelaksanaan kegiatan. yang dilakukan. yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Ada bukti UKM hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, Dokumen ekternal
perubahan regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi
atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan
kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
belum semua ada bukti dokumentasi disetiap program UKM mempunyai hasil Lengkapi dan buktikan bukti dokumentasi disetiap program
identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui proses PDSA/PDCA). Catatan: UKM
yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan dalam mengatasi masalah
melaluiproses PDSA/PDCA)
belum semua ada bukti dokumentassi peluang Inovatif dilakukan melalui forum-forum Lengkapi dan buktikan bukti dokumentasi disetiap program
UKM
sektor.
peluang Inovatif dilakukan namun belum mempunyai bukti pembahasan melalui forum- Lengkapi dan buktikan bukti dokumentasi disetiap program
forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan UKM
lintas sektor.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi dilakukan tapi bukti bukti yang dibuat belum Hasil pelaksanaan dan evaluasi dilakukan tapi bukti bukti yang
mendukung bahwa kegiatran sudah dikomunikasikan ke lintas program, lintas sektor dibuat belum mendukung bahwa kegiatran sudah
terkait dikomunikasikan ke lintas program, lintas sektor terkait

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. Bukti Dokumentasi berupa jadwal kegiatan
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten. Bukti Dokumentasi berupa jadwal kegiatan dengan petugas yang sudah terlatih dan
berkompeten diPKM
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran. Bukti Surat pemberitahuan ke Lintas sektor terkait
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Belum semua UKM mempunyai bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan. Belum semua UKM mempunyai bukti evaluasi dan tindak lanjut. Lengkapi bukti- bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal
oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika Tidak ada bukti dokumentasi tentang penyampaian Informasi
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti dokumentasi kegiatan
Ada bukti dokumentasi kegiatan Informasi kegiatan
Ada bukti dokumentasi kegiatan Informasi kegiatan
Belum semua ada Bukti evaluasi penyampaian Informasi pelaksanaan kegiatan disemua Lengkapi bukti- bukti evaluasi dan tindak lanjut.
program
Belum semua UKM mempunyai rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi Susun rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut lengkapi hasil
belum ada. evaluasi,
ada Bukti dokumentasi kegiatan UKM kepastian waktu dan tempat
ada Bukti dokumentasi kegiatan UKM dengan foto dokumentasi kegiatan
ada Bukti dokumentasi kegiatan UKM dengan mencantumkan jadwal pelaksanaan
kegiatan
Ada Bukti dokumentasi evaluasi tapi belum semua dilakukan di kegiatan program UKM Buktikan dengan dokumen bukti yang menunjang di tiiap
kegiata UKM
Bukti dokumentasi di setiap kegiatan UKM masih belum lengkap Buktikan dengan dokumen bukti yang menunjang di tiiap
kegiata UKM
Lakukan komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan
waktu atau tempa. Dan buktikan,
belum ada SK, tapi ada SOP tentang penetapan waktu
ada SK tentang penetapan kesepakatan waktu dan tempat pelaksanaan
ada bukti dokumentasi monitoring kegiatan dengan pertemuan Lokmin
ada bukti dokumentasi evaluasi masih belum menunjang dalam ketepatan waktu disetiap Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi disetiap program UKM
program UKM
Ada bukti dokumentasi tindak lanjut evaluasi tapi masih belum menunjang disetiap Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi disetiap program UKM
program UKM
Ada bukti dokumentasi identefikasi masalah dan hambatan
Ada bukti dokumentasi analisa masalah
Ada bukti dokumentasi semua program diUKM dibuat perencanaan tindak lanjut
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. Belum semua ada bukti dokumentasi semua program pelaksanaan tindak lanjut di tiap Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi disetiap program UKM
program UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan Belum semua bukti dokumentasi semua program diUKM melaksanakan tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
tindak lanjut yang dilakukan. Sesuai PDCA
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan ada bukti dokumentasi SK
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan ada bukti dokumentasi SK
balik terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana ada bukti dokumentasi analisis tapi masih menunjang kegiatan dii setiap program UKM Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi di setiap proram UKM
melakukan analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana Ada bukti penyampaian informasi tapi masih belum menunjang bukti tentang tindak Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi di setiap proram UKM
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana Belum semua UKM mempunyai bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan UKM yang belum mempunyai bukti penyampaian informasi
memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut terhadap keluhan. tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan, lengkapi
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan. secara lengkap,

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan Ada bukti dokumentasi SK
pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Ada Bukti dokumentasi Data tapi masih belum menunjang kegiatan di setiap program Buktikan bukti pelaksanaan tindak lanjut di setiap program
UKM UKM
Bukti dokumentasi belum lengkap disetiap program UKM Buktikan bukti pelaksanaan tindak lanjut disetiap program UKM
Belum semua ada bukti pelaksanaan tindak lanjut di setiap program UKM Buktikan bukti pelaksanaan tindak lanjut disetiap program UKM

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. Belum ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut dissetiap program UKKM Lengkapi dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut disetiap
program UKM
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Paser Belengkong

Kab./Kota : Paser
Tanggal : 27 s.d. 29 November 2017
Surveior : Erwin Nursyahram Danie, SKM.

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi ada ditemukan SK persyaratan kompentensi penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM ada ditemukan SK penanggung jawab
Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap ada ditemukan bukti dokumentasi UKM mempunyai hasil analisis kompetensi tapi belum dibuat Lengkapi bukti dokumentasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas. kebutuhan kompetensinya

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi Tidak Ada ditemukan bukti tindak lanjut Penanggung jawab UKM Lengkapi bukti dokumentasi tindak lanjut
tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Ada bukti dokumentasi orientasi
Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
f
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi Ada bukti dokumentasi berupa KAK dan SOP
untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang ada bukti dokumentasi berupa jadwal skegiatan sesuai KAK dan SOP tapi belum berkesinambungan Buat dan lengkapi dokumentasi pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. dengan kegiatan kerangka acuan

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Dokumentasi Evaluasi yang dibuat masih belum lengkap untuk membuktikan orientasi kegiatan Lakukan dan lengkapi Dokumentasi Evaluasi yang dibuat untuk
kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan membuktikan orientasi kegiatan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Ada SK
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada Ada Bukti Dokumentasi komunikasi kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan linsek
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang Belum semua dilakkukan evaluasi disetiap pelaksanaan kegiatan kepada sasaran dan lintas sektor Buat dan lengkapi dokumentasi evaluasi kepada sasaran dan lintas
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas terkait sektor terkait
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.

Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan ada bukti dokumentasi hasil pertemuan
kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan Ada bukti dokumentasi hasil pertemuan sesuai dengan KAK
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang Belum ada bukti dokumentasi berupa jadwal yang sudah disepakati Lengkapi bukti dokumentasi sesuai kebutuhan
disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, Ada bukti dokumentasi tapi masih belum berupa hasil pertemuan konfirmasi menunjang keseluruhan Lengkapi bukti dokumentasi sesuai kebutuhan
tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program lintas sektor terkait
dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam Belum semua ada bukti dokumentasi dalam melakukan koordinasi berkesinambungan dengan Lengkapi dan buktikan bukti dokumentasi kegiatan
pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor kegiatan di UKM
terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang Bukti dokumentasi kejelasan peran lintas terkait masih belum menunjang disetiap kegiatan UKM Lengkapi bukti dokumentasi sesuai kebutuhan disetiap program UKM
disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan Bukti dokumentasi komunikasi masih belum semua ada dietiap kegiatan UKM Lakukan evaluasi dan buktikan ada hasil serta tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor disetiap program UKM.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi ada Bukti dokumentasi identifikasi resiko pada setiap program
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan Ada Bukti dokumentasi pelaksanaan analisa risiko pada setiap program
analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan ada Bukti dokumentasi perencanaan pencegahan minimalisasi resiko yang dilampirkan
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan Belum semua ada Bukti dokumentasi pelaksanaan yang dilampirkan disetiap kegiatan di program Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi yang menunjang kegiatan
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum semua ada Bukti dokumentasi evaluasi yang dilampirkan disetiap program UKM Gali informasi dan lengkapi bukti dokumentasi yang menunjang
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. kegiatan

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam Tidak Ada Bukti dokumentasi Laporan kepada dinas Kesehatan Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi yang menunjang kegiatan
pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Ada bukti Dokumentasi SK
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka Ada ditemukan bukti dokumentasi RUK KAK Dan SOP
acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, Ada Bukti dokumentasi menunjang kegiatan SMD
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi Ada Bukti dokumentasi menunjang kegiatan komunikasi tapi belum semua dilakukan disetiap Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi disetiap program kegiatan
dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang program UKM UKM
ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang Ada Bukti dokumentasi menunjang kegiatan pelaksanaan tapi belum semua dilakukan disetiap Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi disetiap program kegiatan
bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta. program UKM UKM

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Ada Bukti dokumentasi Berupa RUK puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. Ada bukti dokumentasi RUK RPK

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK Ada bukti dokumentasi RUK RPK di semua program UKM
yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung Ada bukti dokumentasi di semua program UKM
jawab UKM Puskesmas.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti dokumentasi di semua program UKM
dan Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) semua kebutuhan masyarakat dilakukan kajian
dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan semua kebutuhan masyarakat dilakukan kajian

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian ada bukti dokumentasi pelaksanaan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dengan
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan melakukan rapat koordinasi dengan semua program dan tertuang di RUK
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti dokumentasi pelaksanaan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dengan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian melakukan rapat koordinasi dengan semua program dan tertuang di RPK
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan Bukti dokumentasi kegiatan masih belum semua ada disetiap program kegiatan UKM yg ada di RK Lengkapi dan lakukan Bukti dokumentasi kegiatan sesuai usulan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. masyarakat

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring `
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. ada Bukti dokumentasi SOP

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Hasil dokumentasi minlok bulanan baru satu kali
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Ada Bukti Penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM , lintas
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor berdasarkan hasil monitoring
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan Isi bukti dokumentasi masih kurang berhubungan dengan kegiatan yang dilaksanakan
berdasarkan prosedur yang jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. Dokumentasi hasil monitoring belum semua ada di setiapp proggram kegiatan UKM lengkapi Dokumentasi hasil monitoring disetiap program kegiatan UKM

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana Belum semua ada Dokumentasi proses dan hasil pembahasan disetiap program kegiatan Dokumentasikan proses dan hasil pembahasan, lengkapi disetiap
kegiatan didokumentasikan. kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang Ada bukti dokumentasi uraian tugas ada SK
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Ada bukti dokumentasi berupa SK
Puskesmas.

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. Ada bukti dokumentasi berupa tugas dan tanggung jawab dan kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. ada bukti dokumentasi uraian tugas
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas ada bukti dokumentasi pertemuan kegiatan
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. ada bukti dokumentasi pertemuan dan distribusi kegiatan
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. ada bukti dokumentasi pertemuan dan distribusi kegiatan
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung Ada Bukti dokumentasi monitoring tapi masih belum berdasarkan uraian tugas Lengkapi bukti dokumentasi sesuai dengan uraian tugas Penanggung
jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan jawab UKM
uraian tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring ada Bukti dokumentasi monitoring tapi masih belum berdasarkan uraian tugas Lengkapi bukti dokumentasi sesuai dengan uraian tugas Pelaksana
terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian UKM
tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas tidak ada Bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas. lengkapi bukti dokumentasi jika ada
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas Belum ada Bukti dokumentasi tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas. Lakukan rencana tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas.
oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ada bukti dokumentasi SK Penetapan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu Adabukti dokumentasi SOP, KAK tapi tidak mencangkup disemua kegiatan UKM
yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap Belum ada Uraian tugas yang direvisi. Lakukan peninjauan uraian tugas yang direvisi.
uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Belum ada Ketetapan hasil revisi uraian tugas. Buktikan ada Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Ada bukti dokumentasi peran serta lintas program dan lintas sektor
Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas Ada Bukti dokumentasi pertemuan
program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor Ada Bukti dokumentasi Pertemuan identifikasi
mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam Ada Bukti dokumentasi KAK
kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui Ada bukti foto dokumentasi pertemuan lintas program dan lintas sektor
pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur Ada bukti dokumentasi SK penetapan
komunikasi dan koordinasi program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi Ada bukti dokumentasi pertemuan lintas program dan lintas sektor terkait
kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan ada bukti dokumentasi koordinasi dengan lintas program dan lintas sektor terkait tapi belum semua Lengkapi bukti dokumentasi koordinasi ditiap kegiatan UKM di
koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kegiatan di buktikan puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap belum semua Ada bukti dokumentasi evaluasi kegiatan Lengkapi bukti dokumentasi evaluasi yang menunjang kegiatan UKM di
pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. puskesmas

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan Ada ditemukan dokumentasi SK
prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang Ada Bukti dokumentasi dokumen eksternal
digunakan dikendalikan.

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi Ada Bukti dokumentasi dokumen eksternal
acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan ada bukti dokumentasi hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan tapi masih belum Lengkapi bukti dokumentasi pengendalian
kegiatan disimpan dan dikendalikan. menunjang
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian Ada ditemukan bukti dokumentasi SK ada KAK SOP
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. Ada ditemukan bukti dokumentasi SK prosedur monitoring

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan Ada ditemukan bukti dokumentasi pelaksanaan pertemuan koordinasi tapi belum ada nootulensi Buktikan foto dokumentasi kegiiatan evaluasi kinerja dan buat
prosedur monitoring. pertemuan notulensinya

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring Dokumentasi evaluasi hasil kinerja masih kurang lengkap Buktikan dokumentasi evaluasi kinerja.
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. Lakukan evaluasi dan sampaikan hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap Ada bukti dokumentasi SK kebijakan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. Ada bukti dokumentasi SK prosedur evaluasi kinerja

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan belum Ada bukti dokumentasi pertemuan sosialisasi Buat dokumentasi pertemuan sosialisasi
prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi ada dilakukan evaluasi pertemuan kinerja tapi belum dilakukan secara periodik buktikan dan lakkukan penilaian kinerja secara periodik
kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas Dokumentasi evaluasi masih kurang lengkap Buktikan dokumentasi hasil evaluasi tahunan
tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti dokumentasi dalam bentuk SOP dan monitoring
melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam Ada bukti dokumentasi dalam bentuk tindak lanjut untuk perbaikan Buktikan dan lengkapi perbaikan kinerja disemua kegiatan UKM
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan. Ada bukti dokumentasi foto kegiatan monitoring tapi masih kurang menunjang seluruh kegiatan Lakukan dan lengkapi bukti dokumentasi kegiatan pertemuan

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada Ada Bukti dokumentasi menunjang
pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara ada Bukti dokumentasi tapi masih belum secara periodik Lakukan penilaian kinerja minimal 2 kali setahun
periodik terhadap pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana Ada Bukti dokumentasi tindak lanjut tapi masih belum semua di setiap kegiatan di UKM Buktkan dan llengkapi dokumentasi tindak lanjut
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan Ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut tapi masih belum semua kegiatan di Buktikan dan lengkapi hasil kajian dan tindak lanjut disetiap kegiatan
kepada Kepala Puskesmas. UKM didokumentasikan UKM

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja Ada bukti Dokumentasi pelaksaan pertemuan tapi tidak menunjang kegiatan penilaian kinerja hasil Lakukan pembuktian dokumentasi penilaian kinerja secara bersama
bersama dengan Kepala Puskesmas. bersama
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas ada bukti dokumentasi pertemuan dan SOP
melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali bukti dokumentasi pertemuan baru satu kali Lakukan dan lengkapi bukti pertemuan dua kali setahun
setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan bukti dokumentasi pertemuan masih belum menunjang semua program Buktikan dan diperbanyak Dokumentasi pelaksanaan pertemuan
dilaporkan.

Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai Ada bukti dokumentasi berupa SK
dengan kerangka acuan.

EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, Ada Bukti dokumentasi kegiatan komunikasi sebatas lintas program untuk lintas sektor tidak dilakukan Lakukan pembuktian dokumentasi dengan lintas sektor terkait
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya Ada bukti dokumentasi berupa tata nilai yang ditentukan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami ada bukti dokumentasi berupa hasil sosialisasi pemahaman dan pertemuan tapi masih belum
aturan tersebut. menunjang

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan ada bukti dokumentasi pelaksanaan tata nilai
aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika Belum Ada Bukti dokumentasi tindak lanjut. buat dokumentasi tindak lanjut
pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat. (SKUKM).

Puskesmas : Paser Belengkong

Kab./Kota : Paser
Tanggal : 27 s.d. 29 November 2017
Surveior : Erwin Nursyahram Danie, SKM.

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti dokumentasi komitmen
dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam Ada bukti dokumentasi SK
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan Ada bukti dokumentasi SK Tata Nilai
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya Bukti dokumentasi kegiatan masih belum semua dilakukan dan dipahami di Buktikann dan lengkapi dokumentasi sosialisasi di setiap program
perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan semua program kegiatan UKM kegiatan
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja ada bukti dokumentasi perencanaan tapi masih belum menunjang kegiatan Lakukan dan lengkapi pembuktian bukti dokumentasi
yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada Belum semua ada Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui Buktikan semua UKM ada bukti-bukti inovasi program kegiatan
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor. UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. program, lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan Belum ada Bukti dokumentasi menunjang sepenuhnya pertemuan Buat dan lengkapi dokumentasi pertemuan pembahassan perbaikan
pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. pembahasan kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang Ada Bukti dokumentasi penilaian kinerja berdasarkan SPM yang dibuat tapi Buat dan lengkapi dokumentasi kegiatan penilaian disetiap program
ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar belum semua penilaian kinerja dilakukan disetiap program UKM UKM
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan Belum semua ada bukti komitmen disetiap pelaksana program untuk Lengkapi bukti komitmen semua UKM untuk meningkatkan kinerja
komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana belum ada program UKM ada dokumentasi perencanaan perbaikan kinerja Lakukan pembuktian dokumentasi perencanaan perbaikan kinerja
menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana belum ada program UKM ada dokumentasi perbaikan kinerja Buat Bukti dokumentasi Rencana Tindak Lanjut
melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan Ada Bukti dokumentasi pertemuan menunjang Kegiatan
monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif Ada Bukti dokumentasi saran menunjang Kegiatan tapi belum semua Buat dan lengkapi dokumentasi ditiap program UKM
untuk perbaikan kinerja. dilakukan ditiiap program UKM
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan Tidak ada bukti dokumentasi komitmen untuk meningkatkan kinerja secara Lengkapi semua UKM bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
rencana perbaikan kinerja. berkesinambungan. secara berkesinambungan.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan Tidak ada bukti dokumentasi UKM mempunyai rencana perbaikan kinerja Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
perbaikan kinerja. berdasarkan hasil monitoring. semua UKM ;
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, ada bukti dokumentasi namun masih kurang menunjang pelaksanaan Libatkan masukan dari tokoh masyarkat dalam penyusunan masukan
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kegiatan perbaikan kinerja.
kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga Belum semua UKM mempunyai bukti-bukti saran inovatif dari lintas Libatkan semua UKM dalam penyusunan masukan perbaikan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan program dan lintas sektor. kinerja.
kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau Belum ada bukti semua UKM dalam terlibat dalam penyusunan rencana Libatkan semua UKM dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau ada bukti dokumentasi namun masih kurang menunjang pelaksanaan Lakukan pembuktian dokumentasi keterlibatan masyarakat
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. kegiatan

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian Ada bukti dokumentasi berupa SK namun masih belum menunjang Buuat SK yang menunjang kegiatan
kegiatan perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang Bukti dokumentasi masih kurang lengkap Lengkapi semua UKM dengan bukti sesuai prosedur yang
ditetapkan. ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas ada Bukti dokumentasi namun masih kurang menunjang kegiatan Lengkapi semua UKM dengan bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
program dan lintas sektor terkait. pelaksanaan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
melakukan kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
Penyusunan rencana kaji banding dibuat oleh tim kaji banding Kedepannya dibuat koordinasi Kepala puskesma dan penanggung
jawab UKM
Bukti Dokumentasi belum menunjang kegiatan, instrumen yang dibuat Buat dan lengkapi instruumen mencangkup di tiap program
hanya berfokus di satu bidang
Ada Bukti Dokumentasi menunjang kegiatan
Belum semua ada bukti Analisa Dokumentasi identifikasi peluang Lakukan pembuktian dokumentasi kegiatan
perbaikan kegiatan di UKM

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana Bukti Dokumentasi masih belum ada menunjang kegiatan, dengan belum Lakukan pembuktian dokumentasi kegiatan
melakukan perbaikan kinerja. ditunjukan bukti dokumentasi kegiatan

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji Bukti Dokumentasi masih belum ada menunjang kegiatan Lakukan pembuktian dokumentasi kegiatan
banding.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Bukti Dokumentasi masih belum ada menunjang kegiatan Lakukan pembuktian dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB. VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : Paser Belengkong
Kab. /Kota : Paser
Tanggal : 27 s.d. 29 November 2017
Surveior : dr. Hj. Herindiati, M.K.K.

KRITERIA 7. 1. 1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7. 1. 2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7. 1. 3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/unit terkait
agar pasien/keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7. 1. 4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7. 1. 5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah

KRITERIA 7. 2. 1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7. 2. 2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7. 2. 3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7. 3. 1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah

KRITERIA 7. 3. 2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

KRITERIA 7. 4. 1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7. 4. 2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7. 4. 3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7. 4. 4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7. 5. 1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7. 5. 2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7. 5. 3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7. 5. 4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7. 6. 1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7. 6. 2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7. 6. 3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7. 6. 4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7. 6. 5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Jumlah

KRITERIA 7. 6. 6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7. 6. 7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjuntukan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7. 7. 1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7. 7. 2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7. 8. 1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7. 9. 1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7. 9. 2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah

KRITERIA 7. 9. 3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7. 10. 1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Jumlah

KRITERIA 7. 10. 2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7. 10. 3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Pendaftaran
Ada bagan/alur pendaftaran
Ada SOP Pendaftaran yang sudah diketahui dan dilaksananakan
petugas loket
Ada meja informasi sebelum loket pendaftaran, untuk pasien
mendapat informasi yang diperlukan, ada alur perndaftaran nya di
dinding, brosur.

Ada SURVEY Kepuasan Pelanggan Maret sd September 2017

Ada monev dan T. Lanjut hasil Survey

Ada SOP Identifikasi pasien

Ada brosur, papan di dinding tempat pendaftaran ada Banner

Hasil evaluasi telusur terbuka petugas

Ada SOP penyampaian informasi dan ketersediaan informasi di

papan pengumuman di ruang pendaftaran, ada petugas informasi
didepan loket yang memandu pasien pendaftaran, memberi no
antrian dan tempat bertanya pasien

Dari telusur terbuka pasien, mendapat informasi yang dibutuhkan

Ada tersedia informasi tentang fasilitas rujukan yaitu RSUD

Ada MOUnya
Dari telusur terbuka HDKP sudah dilaksanankan

Dari telusur terbuka pasien sudah dilaksanakan

Ada bukti penyampaian HDKP ke pasien dan petugas yaitu sama

tanggal 9 Juli 2017

belum sesuai kompetensi, tapi 1orang sudah TOT ada SK

Pendelegasian wewenangnya. . yang belum agar di TOT

belum sesuai kompetensi, tapi 1orang sudah TOT Rmedis, ada SK

Pendelegasian wewenangnya. yang belum agar Di TOT.

Ada SOP Pendaftaran, sudah dilaksanakan

Ada SOP Koordinasi, pernah ada pertemuannya, tidak dicatat.

Ada bukti sosialisasi HDKP kepada pasien dan petugas puskesmas. ,

ada HDKP di brosur pendaftaran puskesmas, di pasang di dinding,
ada Banner

Ada SOP alur pelayanan pasien.

ada SOP Alur Pelayanan, Dari telusur terbuka petugas pasien

mendapat informasi yang cukup dari petugas, dibantu ada alur
pelayanan di papan di dinding ruang tunggu, dan ada brosur, ada
meja informasi tempat pasien bertanya dan diberikan no antrian
pendaftaran

Ada lengkap di brosur, papan pengumuman di dinding

Ada MOUnya untuk rujukan diagnostik, klinis dan konsultatif

Ada hasil identifikasi hambatan bahasa,budaya, kebiasaan,
keterbatasan fisik

Ada upaya-upaya untuk mengatasi hambatan-hambatan yang

terjadi. , jadwal petugasnya, hari nya.

Ada bukti pelaksanaannya, lengkap

Ada SOP Pengkajian awal klinis, yang kurang belum masuk

PERKESMAS/Home Care, 80% sudah ada

Persyaratan kompetensi, ada pola ketenagaan dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan sesuai

Ada SOP Pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, asuhan

kebidanan

SOP layanan medis menjamin agar tidak terjadi pengulangan yang

tidak perlu

Tim pelayanan klinis menetapkam informasi apa saja yang harus

diperoleh selama proses pengkajian, ada SOP layanan medis

Pelaksanaan SOP layanan medis

Ada bukti pertemuan koordinasi dan komunikasinya tentang kajian

isi rekam medis
Ada SOP TRIASE

ada KAK pelatihan GADAR, petugas ada yang sudah pelatihan BTCLS

Dari telusur terbuka petugas, triase sudah dijalankan sesuai SOP

Ada SOP Rujukan, ada bukti stabilisasi pasien di rekam medis, dan
sudah ada bukti komunikasi dengan RS rujukan sebelum pasien
dikirim dengan ambulance

Kajian dilakukan petugas yang sesuai kompetensi, jenis

ketenagaannya, dan jumlah yang lebih dari cukup
sudah ada Timnya, lengkap dg anggota semua poli yang ada,
koordinator dokter UKP nya, sudah ada SK nya

Ada SOP pendelegasian wewenang, sudah dilaksanakan, hanya

belum semua petugas yang perlu SK ini di lengkapi pembuatan
SKnya

yang tidak sesuai kompetensi hanya Rekam medis dan sudah ada
bukti TOT nya tentang Rekam medis. .

Ada Daftar inventaris ALKES puskesmas lengkap, usulan kalibrasi

alkes, sedang ada pemeliharaan, testing alkes, perbaikan alkes yang
belum lengkap terperinci dan belum periodik

Ada SOP pemelihararn alkes, SOP sterilisasi, ada jadwal

pemeliharaan alkes
Ada SOP pemeliharaan saran/gedung, ada jadwal, ada SOP
sterilisasi alkes yang harus disterilkan disertai jadwal sterilisasi.
Ada SOP dan kebijakan penyusunan rencana layanan klinis dan SOP
dan kebijakan penyusunan rencana layanan Terpadu jika ada
kasusnya, isi SOP agar diperbaiki sesuai dg maksud Tim TERPADU
bukan rujukan internal tapi jika ada kasus poli yang terlibat
langsung pertemuan utk menyelesaiakan kasusnya

ada bukti pemahaman petugas layanan klinis paham kebijakan dan

prosedur layanan TERPADU, ada bukti sosialisasinya

Ada bukti audit internal rekam medis.

Ada bukti tindak lanjut temuan ketidak sesuaiannya

Ada evaluasi dan T. Lanjut audit internalnya

Dari telusur dokter/bidan/perawat yang melakukan pelayanan

medis, mereka sudah melibatkan pasien, dengan menjelaskan,
menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien dalam
menyusun rencana layanan

Rencana layanan disusun sesuai dengan kondisi pasien masing-

masing.

Rencana layanan dipertimbangkan juga kebutuhan pasien secara

biologis, psikologis sosial dan spiritualnya. Ini dari telusur terbuka
petugas layanan klinis.

ada SK informed of choice

Pelaksanaan belum ada, sebagai hal yang baru, sebenarnya sudah

dilakukan dengan rujukan iternal antar poli

ada bukti SOAP masing-masing poli di rekam medis,sudah

dilaksanakan ada cataan di R. Medis dari telusur tertutup rekam
medis dengan rujukan internal.
Bukti terpadu sebagai hal yang baru belum ada bukti, yang ada
rekam medis rujukan internal yang hampir sama hanya lebih
lengkap layanan terpadu sebagai satu Tim

Belum ada bukti ASSESMENT Risiko di Rekam Medis

Ada catatan di Rekam medis jika ada effek samping obat

Ada bukti pencatatan rencana layanan di rekam medis

ada bukti KIE, sudah biasa dilakukan

Ada bukti pelaksanaan Informed consent

Ada Formatnya

Ada SOPnya

Ada bukti informed consent yang sudah diisi

ada bukti evaluasinya

Ada SOP Rujukan

Dari tetelusur tertutup Rekam medis, sudah sesuai

Ada SOP Persiapan pasien

Ada bukti komunikasi dengan RS Rujukannya.

Ada cek list pemberian informasi

Dari telusur tertutup ada lengkap

Ada MOUnya

Dari telusur tertutup ada resume pasien

Dari telusur tertutup ada kondisi pasien

Dari telusur tertutup ada ada tindakan-tindakan yang sudah
dilakukan terhadap pasien
Dari telusur tertutup rujukan ada memuat kebutuhan pasien untuk
tindak lanjut

Dari telusur tertutup ada bukti monitoring kondisi pasien

Persaratan kompetensi sesuai kasus petugas yang mendampingi

Ada Pedoman layanan klinis dan SOP pelayanan klinis

Dari telusur terbuka petugas rencana layanan mengacu pada

pedoman dan prosedur yang dibuat

Dari telusur tertutup rekam medis, sudah dilaksanakan sesuai SOP

Telusur rekam medis tertutup, sesuai

Dari telusur tertutup rekam medis ada bukti pencatatannya

Ada bukti di rekam medis

Ada bukti pencatatannya.

Ada bukti pelaksanaan Informed consent

Ada daftar kasus GADAR dan RISIKO Tinggi yang biasa ditangani
puskesmas
Ada Kebijakan dan SOPnya

Ada kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi

Ada MOU kerja sama dengan RSUD

Ada panduan universal precaution / PPI lengkap

Ada SK dan SOP Penggunaan dan pemberian obat dan/cairan Intra

vena

Ada bukti dari rekam medis pasien yang diberikan obat/cairan intra
vena

Ada Indikator mutu layanan klinis tiap poli yi kepuasan pelanggan

dan waktu tunggu, ada Indikator sasaran keselamatan pasien

Ada Survey kepuasan pelanggan dan indikator mutu, ini secara

kuantitatif, yang kualitatif ada kotak saran, SMS

Ada bukti data monitoring dan evaluasinya dari Maret sd Agustus.

2017

Lengkap ada Analisis

Lengkap tindak lanjut perbaikannya

Ada SK dan SOP Identifikasi keluhan pasien dari isi kotak saran dan
SMS.

Ada SOP penanganan keluhan/tindak lanjut, sudah dilaksanakan

Ada identifikasi keluhan pasien, ada bukti Tindak lanjutnya, sudah

ditempel dipapan pengumuman, sehingga bisa dibaca pasien.

Bukti dokumentasinya lengkap

Ada SK Ka Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap di rekam

medis untuk menghindari terjadinya pengulangan yang tidak perlu

Ada SK Ka Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan
Bukti telusur tertutup adanya pelaksanaan layanan yang
berkesinambungan pada pasien lama.

Ada SK Ka Puskesmas tentang Hak pasien MENOLAK Pengobatan.

Ada bukti dari teluisur tertutup format penolakan terapi

Dibuatkan cek list, sudah dilakukan

Dibuatkan cek list, sudah dilakukan, misal terapi herbal, terapi
akupunctur

Ada SK tentang jenis-jenis SEDASI/Anestesi lokal yang dapat

dilakukan puskesmas
SK tenaga kesehatan yang punya kewenangan melakukan
sedasi/anestesi

Ada SOP pemberian anestesi/sedasi

Ada bukti monitoring status fisiologi pasien selama pemberian

anestesinya dari telusur tertutup pasien BPG, Tndakan, KB

Ada bukti pencatatan teknik pemberian anestesi lokalnya di rekam

medis dari telusur tertutup pasien Immunisasi, BPG,Tindakan, KB

Ada bukti kajian pembedahan, hal yang biasa dilakukan

Hal yang baru belum ada bukti asuhan pembedahan

Hal yang sudah biasa dilakukan, ada KIE ke pasien

Ada bukti Informed consent

Ada SOP pembedahannya

Ada bukti pencatatan laporan tindakan dari telusur tertutup

Ada bukti monitoring dari telusur tertutup, selama tindakan, pasca

tindakan.
Ada bukti KIE ke pasien baik individu dalam gedung dan kelompok
dalam dan luar gedung

Ada panduan penyuluhan, banyak dari masing2 poli.

Ada banyak media informasi, brosur, Baanner, Poster, papan

penyuluhan di dinding ruang tunggu, pendaftaran, poli-poli, ada
audio, visual TV.

Hal yang baru belum dilakukan

TIDAK ADA RANAP

TIDAK ADA RANAP

TIDAK ADA RANAP

TIDAK ADA RAANAP

TIDAK ADA RANAP

TIDAK ADA RANAP
sien (LKPP).

REKOMENDASI TINDAK LANJUT

Tambahkan dari ambil no antrian

Lengkapi bukti T. Lanjut dan tempel dipapan pengumuman ruang tunggu

agar pasien tahu bahwa keluhannya sudah di T. Lanjuti
saran bacakan HDKP setiap hari 1x sebelum pemeriksaan pasien di poli,
petugas informasi sampling beri informasi HDKP pada pasien baru dan
catat buktinya

sudah dilengkapi

sudah dilengkapi

Lakukan rapat koordinasi pendaftaran dan unit-unit terkait untuk

membahas jika ada masalah-masalah yang harus diselesaiakan secara
periodik 3bln 1x
Tambahkan di SOP Penilaian GCS terlebih dahulu dan buatkan panduan
penilaiannya

Yang perlu terutama SK pendelegasian wewenang adalah perawat dan

bidan yang bertugas diPUSTU, POSKESDES, POLINDES yang melakukan
tugas farmasi dan lab diluar jam kerja, sudah dilengkapi

Yang kurang agar dilengkapi, sudah diberikan contoh formatnya

Jika diperlukan layanan terpadu dan Tim Terpadu maka laksanakan SOP tim
Terpadu

Audit internal jumlah ditambah agar representatif, lakukan secara periodik

perhari.

Audit internal jumlah ditambah agar retresentatif, lakukan secara periodik

perhari. dan evaluasi temuan ketidak sesuaian nya, tindak lanjuti

Jika ada kasus yang perlu Tim Terpadu, maka poli yang terlibat harus buat
SOAP direkam medis pasien, sehingga pasien menerima layanan klinis
paripurna sd Home care

Jika ada kasus perlu Tim Terpadu maka SOAP masing poli harus ditulis
dengan lengkap di Rekam Medis
Jika ada kasus perlu Tim Terpadu maka SOAP masing poli harus ditulis
dengan lengkap di Rekam Medis

Jika ada risiko klinis pasien Tim Terpadu lakukan assesmentnya

dg TIM TERPADU Rencana layanan ditulis semuanya di Rekam medis

lengkap.
agar ditambah SOP layanan klinis tiap poli yang ada
Jika ada kasus minor surgey lengkapi Asuhan pembedahannya
Dijelaskan diberi contoh untuk cek effektivitas penyampaian informasi ke
pasien individu dan kelompok
KETERANGAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas : Paser Belengkong

Kab./Kota : Paser
Tanggal : 27 s.d. 29 November 2017
Surveior : dr. Hj. Herindiati, M.K.K.

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya

Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dannyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badengane radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindaklanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK jenis-jenis pemeriksaan dan SOP Pemeriksaan labnya

Ada kompetensi petugasnya yang sesuai yaitu Analis kesehatan,

ada brosur lab tentang jenis pelayanan, Jam buka, tarif TIDAK
ADA, tidak ada PERDA

Persyaratan kompetensi petugas sesuai, yaitu Analis Kesehatan1

orang D3, 1 SMA sudah TOT

Persaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi

sesuai

Ada SOPnya lengkap

Ada SOP pemeriksaan laboratorium lengkap.

Sudah ada bukti pemantauan prosedur lab oleh audit internal

Sudah ada pencatatan hasil pem lab, ada evaluasi ketepatan

waktunya.

Belum ada SK diluar jam kerja AWALNYA

Ada SOP pem lab yang berisiko tinggi tapi tidak dijelaskan apa
saja yang termasuk pem lab risiko tinggi
APD sudah ada, SOP K3 laboratorium belum dilengkapi dg risiko
tertusuk jarum, tertuimpah reagen dan spesimen

Ada bukti pemantauan APD, ada hasil audit internal, meliputi

prosedur K3 lab.

Ada SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab

Ada SOP Pengelolaan reagen, ada bukti pelaksanaannya., kurang

lengkap

Bukti pemantauan ada lengkap., pengelolaan limbah sesuai

prosedur, yang cair ke IPAL, yang padat dg pihak ketiga

Ada penetapan waktu hasil pem lab untuk semua pemeriksaan

lab yang ada. .

Ada bukti pencatatannya hasil pemerijksaan lab yang cito /

urgent, lengkap.

Ada bukti pencatatan hasil lab tapi belum semua pemeriksaan,

sudah ada ada pemantauan ketepatan waktu hasil nya

Hal yang baru belum dilakukan, jika ada nilai KRITIS Lab maka
diskusikan dg Tim TERPADU, yang sudah dilakukan rujukan
internal

Adanya penetapan nilai ambang kritis belum untuk semua

pemeriksaan
Dalam SOP Pelaporan hasil kritis dijelaskan kepada siapa hasil
nilai kritis dilaporkan.
Dalam SOP disebutkan apa yang harus dicatat di rekam medis.

Belum dilakukan monitoring hasil lab yang kritis, sudah dijelaskan

Ada SK jenis-jenis reagensia essensial dan bahan lain yang

diperlukan
Ada SK Buffer stok tapi perhitungannya belum ada

Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagen, ada bukti

pelaksanaannya.

Ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagen

Ada bukti labeling kadaluarsa, labeling warna belum dilakukan,

dijelaskan utk dilengkapi.

Ada SK Rentang Nilai lab puskesmas

Ada Form Rentang nilai

Ada Form rentang nilai laboratorium rujukan

Belum ada bukti evaluasinya

Ada SK dan SOP Pengendalian mutu laboratorium

Ada usulan ke DINKES untuk Kalibrasi

Belum ada dokumentasinya, sudah diusulkan

Belum ada dokumentasinya, belum ada perbaiKan alat yang

dikalibrasi
ada PME oleh DINKES

Ada SOP Rujukan lab

Belum ada PMI, PME ada

Ada KAK lab tidak lengkap dan tidak terperinci

Ada Panduan programK3, belum lengkap

Belum pernah dilaporkan, hal yang baru

Ada SK dan SOP bukti pelaksanananya belum dicatat

Ada bukti identifikasi risiko lab, belum lengkap dan terperinci

Sudah dilakukan, bukti tidak ada

Ada yi Centrifuse, Mikrolab, ada pelatihannya, sudah dibuatkan
SOP nya

Ada Pedoman, SOPnya

Ada SOP Penyediaan obat

Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat

Ada SK dan SOP yang menjamin ketersediaan obat

Awal belum ada SK pelayanan 24 jam

Ada Formularium obat

Ada bukti evaluasinya

Ada audit internal resep dengan dibandingkan FORMULARIUM

Ada SKnya

Ada SK tentang persaratan petugas yang berhak menyediakan

obat, 1 AApoteker dg 1 D3 keperawatan, sudah di TOT

ada bukti TOT petugas yang bukan kompetensi diberi

kewenangan membantu di farmasi/obat, 1 orang D3
keperawatan

Ada SK dan SOPnya

Ada SK buffer stok belum ada perhitungannya

Ada bukti supervisi obat oleh DINKES, 30 JULI 2017

Ada SK dan SOP peresepan obat Psikotropika

Ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien, bukti pelaksanaannya tidak ada

Ada lemari obat untuk psikotropika yang doubel kunci dan

doubel pintu

Ada SOP Penyimpanan obat

Ada rak obat, palet, gudang obat.

Ada SOP Penberian obat ke pasien dan etiket obat lengkap

Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat, sudah

dilaksanakan

Ada bukti informasi effek samping obat dan effek yang tidak
diharapkan, ada ceklistnya

Ada bukti informasi penyimpanan obat di rumah, ada cek list

Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa

Sudah dilaksanakan, ada berita acara nya 13 September 2017

Ada SOP pelaporan effek samping obat

Ada formatnya, kasus ada September 2017

Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan, effek samping

obat, KTD ada kasusnya

Ada kasus, ada bukti ada pencatatannya, ada bukti TLnya

Ada SOP Identifikasidan pelaporan kesalahan pemberian

obat/KNC, Kasus ada

Laporan ada, kasus KNC ada

Ada SK Penanggung jawab.

Ada bukti laporan sudah ada bukti perbaikannya.

Ada SK dan SOP Penyediaan obat-obat emergensi diunit-unit

yang memerlukan, tapi obat anapilaktik syok belum disiapkan
diunit yang memerlukan

Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi

Ada SK monitoring obat emergensi., ada bukti monev dan
T.Lanjut

TIDAK ADA RADIOLOGI

TIDAK ADA RADIOLOGI

TIDAK ADA RADIOLOGI

TIDAK ADA RADIOLOGI

TIDAK ADA RADIOLOGI

TIDAK ADA RADIOLOGI

TIDAK ADA RADIOLOGI

TIDAK ADA RADIOLOGI

Ada SK tentang Standarisasi, kode klasifikasi dan terminologi yang
digunakan diagnosis

Ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan termonologi di

puskjesmas

Ada pembakuan singkatan-singkatab yang digunakan di

puskesmas

Ada SK dan SOP tentang Akses terhadap R.Medis

Adanya bukti pelaksanaan akses terhadap R.Medis

Belum ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur terhadap R

Medis kepada petugas layanan klinis

Adanya pertimbangan-pertimbang pemberian Hak Akses

Ada SK Pelayanan Rekam Medis dan metode Identifikasinya.

SK Pelayanan Rekam Medis memuat tentang pengkodean,

penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis
Ada SKnya memuat masa retensi pernyimpanan rekam medis
dan ada SOP Penyimpanan rekam medis

Ada SK tentang isi Rekam medis 80% ada, hanya kurang

PERKESMAS/Home care,

Ada audit internal ketepatan dan kelengkapan isi Rekam medis,

ada monev dan T.Lanjutnya

Ada SOP kerahasiaan rekam medis

Jadwal tidak ada ada, hasil pemantauannya tidak rutin,

Ada bukti pemantauan tidak lengkap dan belum dilakukan

berkala

Ada SOP jika kebakaran, ada pelatihannya kebakaran dan

penggunaan APAR, tersedia APAR
Ada SK dan SOPnya,

Pelaksanaan SOP bukti pelaksanaan sudah ada tapi tidak lengkap

Belum ada bukti evaluasi hasil pemantauan, pemeliharaan, ada

perbaikan ALKES dan perbaikan alat non medis belum lengkap
pencatatannya

Ada SK dan SOPnya tapi belum disebutkan di SK bahan

berbahayanya
Ada SK dan SOPnya, IPAL ada untuk limbah cair dan limbah padat
ada kerja sama dg pihak ke 3

Ada bukti pelaksanaan pemantauan bahan berbahaya, juga

T.Lanjut.

Ada bukti pencatatannya, Limbah cair ke IPAL, Limbah padat dg

pihak ketiga, ada evaluasi dan TL belum ada

Ada rencana program keamanan lingkungan fisiknya, SATPAM

belum ada,
Belum ada petugas, belum ada SK

Dalam rencana programnya ada usulan pelatihan, format

pelaksanaan untuk evaluasi kinerja petugas, cek list pemantauan
kinerja

Belum ada petugas, belum ada isian kinerja, belum di monev dan
T.Lanjut

Ada SK dan SOP memisahkan alkes bersih dan kotor, serta alakes
yang butuh persaratan khusus.

Ada SOP Sterilisasi

Sudah ada bukti audit internal prosedur sterilisasi oleh Tim Mutu,
belum berkala
Sudah diberikan pelatihan petugas lab nya, sudah dibuat SOP
nya, alat2 nya yaitu HEMATOLOGY Mindray, FOTOMETER,
CENTRIFUGE

Ada daftar Inventaris ALKES puskesmas lengkap dari

bendaharawan barang
Ada SK Penanggung jawab kalibrasi, belum kalibrasi

Ada SOP Kontrol peralatan, testing dan perbaikan, taoi bukti

kurang lengkap dan kurang terperinci
Ada bukti dokumentasinya, kurang lengkap.

Ada SOP Penggantian alkes medis dan nonmedis, ada bukti

pencatatannya,kurang lengkap, tidak dicatat secara periodik

Ada pola ketenagaan, persaratan kompetensi petugas, lengkap

Ada SOP Penilaian, kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

Ada SOP Kredensial, Tim kredensial, bukti-bukti sertfikasi dan

lisensi petugas layanan klinis
Ada pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
ada.

Ada bukti kinerja petugas, ditulis dibuku masing2, tapi tidak di

evaluasi oleh TU, dan tidak dikumpulkan setiap bulan, disimpan
sendiri

Belum dilakukan monev dan T.Lanjutnya

Mulai terlihat peran aktif petugas, perlu peningkatan sosialisasi
dan komunikasi secara periodik, proses baru mulai

Ada bukti penyediaan informasi peluang DIKLAT petugas

Bentuk dukungan adalah pemberian IZIN ikut pelatihan/seminar

dan ada pelatihan yang diusulkan oleh DINKES meski terbatas.

Belum ada bukti evaluasi pasca pelatihan.

Ada bukti dokumentasi DIKLAT lengkap

Ada bukti uraian tugas dan wewenang setiap petugas puskesmas

Ada SK Pendelegasian wewenang, tapi belum semua yang

membutuhkan dibuatkan. petugas PUSTU, POLINDES belum
dibuatkan kewenangan penyediaan farmasi.

Belum ada bukti penilaian bagi petugas yang diberi

pendelegasian wewenang.

Belum ada bukti evaluasi dan T.Lanjut terhadap uraian tugas dan
wewenang setiap tenaga kesehatan
linis (MPLK).

REKOMENDASI TINDAK LANJUT

Dijelaskan agar dilengkapi untuk semua prosedur pem lab nya yang
dipantau.
Catat semua hasil penyampaian waktu hasil lab dan evaluasi sesuai target
atau tidak

Sudah dilengkapi, untuk keperluan jika ada event hari libur/ hari besar
oleh PEMDA, untuk petugas PUSTU, POLINDES yang pelayanan 24 jam

Sudah dilengkapi
Sudah dilengkapi

Lengkapi bukti dg rinci dan lengkap, sudah dilengkapi

Dijelaskan, agar dilengkapi waktu penyampaian hasil lab semua

pemeriksaan, catat tiap hari dan bandingkan dengan hasil yang dicapa, i
sesuai atau tidak sesuai target

Lengkapi pencatatan waktu penyampaian hasil lab untuk semua

pemeriksaan lab

Dijelaskan agar jika ada hasil lab kritis laporkan ke dokter Pjawab UKP
sebagai koorbinator Tim terpadu/interprofesi dan di diskusikan dengan
poli-poli terkait, catat di R.Medis pasien

Sudah dilengkapi.
Sudah dilengkapi, waktu sesuai target dan sudah didahulukan, dibuatkan
catatan tersendiri. .

Bukti perhitungannya sudah dilengkapi

Lengkapi distribusi utk yang luar gedung yaitu, PUSTU, POLINDES selain
UGD dan R. Bersalin

Labeling warna sudah dilengkapi

Lakukan evaluasi rentang nilai dan catat dengan baik, juga tindak lanjut
jika ada masalah Rentang nilai yang dihasilkan
Usulan kalibrasi ada

Jika sudah dikalibrasi buatkan pencatatannya

Jika ada perbaiakn alat, catat

Sudah dijelaskan PMI ke petugas agar dilaksanankan, diberi contoh

Sudah dilengkapi

sudah diberikan contoh, dilengkapi

Laporkan 6 bulan 1x setahun, sudah buat pelaporan meskipun nihil,

sudah dilengkapi

Lengkapi bukti pelaksanaannya

Sudahn dilengkapi

Sudah dilengkapi foto dan notulennya

Sudah dilengkapi mengingat ada pelayanan PUSTU dan POLINDES yang
24 jam
Lengkapi perhitungannya.

Diberikan contoh, buatkan cek list nya

Buatkan brosur cara penyimpanan obat di rumah, berikan ke pasien baru,

sampling, catat.
Letakkan obat anapilaktik nya di dalam 1 box tersendiri beri keterangan,
sediakan di Tindakan KIA KB.IMMUNISASI, , PUSTU, POLINDES, beserta
panduannya, Lengkapi seluruhnya, sudah dilengkapi

Untuk obat anapilaktik syok tempatkan dalan kotak tersendiri dan buat
tulisan anapilaktok syok, labeling sediakan adrenalin, cortison, spuit 1cc
Cross cek hasil laporannya tiap bulan di Poli-poli yang ada obat emergensi
yi Tindakan, IMMUNISASI, KB, KIA, PUSTU, POLINDES sampling.
Agar dilengkapi bukti sosialisasinya, dg melaksanakannya.
Revisi Status/Rekam medis pasien, tambahkan PERKESMAS / Home care

Lakukan audit internal ketepatan dan kelengkapan isi Rekam medis

sampling tiap hari,evaluasi hasilnya, tindak lanjutnya, tingkatkan jumlah
samplingnya.

Catat bukti pelaksanaan pemantauan fisik secar rinci dan lengkap,

diberikan contoh formatnya
Dijelaskan, diberikan contohnya agar dilengkapi secara berkala dan
terperinci.

Lengkapi bukti pencatatan pemantauan, pemeliharaan saran dan

prasarana, perbaikan alkes dan alat non medis dengan rinci dan lengkap

Jika sudah dilaksanankan semuanya, selanjutnya evaluasi dan buat

Tindak lanjutbya

Sudah dilengkapi
Sudah dilengkapi oleh petugas KESLING

Buatkan rencana program keamanan lingkungsannya., buatkan format

laporan kinerjanya, usulan ke PEMDA.
Jika sudah ada petugas SATPAM, buatkan SK

Jika program sudah terlaksana, lakukan monev dan T.Lanjuti.

Buatkan jadwal nya, laksanakan berkala untuk pemantauan petugasnya,

karena steriklisator hanya 1, usulkan penambahan sterilisatornya
Tinggal usulkan reagennya ke DINKES

Sudah ada usulan kalibrasinya

Lengkapi bukti dengan rinci dan lengkap

Lengkapi bukti dengan rinci dan lengkap

Lengkapi bukti dengan rinci dan lengkap

Diberikan contoh format kinerja bulanan, bisa diisi masing-masing,

kumpulkan ke TU, untuk evaluasi.

Agar TU Melakukan monev dan T.Lanjut laporan bulanan kinerja petugas.

Komitmen yang sudah ada perlu ditingkatkan dengan sosialisasi dan
komunikasi secara periodik, libatkan masing-masing poli petugas sebagai
tim kecil untuk mengumpulkan data bulanan sampling poli masing-
masing untuk Indikator mutu layanan klinisnya

Sudah diberikan contoh, dan dilengkapi

Lengkapi petugas yang harus dibuatkan SK pendelegasian wewenang,

sudah dilengkapi

Lakukan penilaian bulan 3, 6, 12 bulan. Agar jika mampu melaksanakan

bisa dilanjuntkan, jika tidak bisa diganti dan pindah ke bagian yang sesuai
tupoksinya saja

Tugas TU melakukan minimal 1x setahun

KETERANGAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas : Paser Belengkong

Kab./Kota : Paser
Tanggal : 27 s.d. 29 November 2017
Surveior : dr. Hj. Herindiati, M.K.K.

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadiannyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur

Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindaklanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

SK Kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien ada, sudah terlihat peran petugas,
Terutama Tim Mutu dan P.Jawab POKJA

Sudah ada penetapan Indikator mutu layanan klinis tiap poli,

tapi 1 poli dg beberapa Indikator Mutu, sudah ada indikator
kepuasan pelanggan. Saran pilh Indikator mutu yang tepat yang
berdampak kepada Pelayanan prima dan kepuasan pelanggan.
Kumpulan data ada sejak Maret 2017

Ada kumpulan data, lengkap. Sejak Maret 2017, ada bukti

analisis dan Tindak Lanjut

Ada bukti evaluasi dan TL anjut tiap bulan Indikator mutunya,

menghitung pencapaian targetnya, hanya dukumentasinya
pertemuan kurang lengkap

Ada formatnya lengkap, kasus ada KTC, KNC, KPC,dan KTD, Ada
inentifikasi kasusnya, dokumentasinya,

ada SK, SOP Penanganan KTD, KNC,KPC,KTC LENGKAP

ada bukti analisi dan Tindak lanjut hanya kasus.KPC dan KNC

Panduan Manjemen Risiko Klinis ada kurang lengkap

Ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, belum
optimal dan belum rinci untuk masing-masing poli layanan yang
ada, baru sebagian ada bukti meminimalkan risiko yang
mungkin terjadi.dg perbaikan, penambahan sarana

lengkapi KAK K3 yang ada, misal untuk lab belum di tulis risiko
tertusuk jarum, tertumpah reagen, spesimen. Ada bukti
perencanaan, pelaksanaan, monev dan T.Lanjutnya.

Sudah ada Indikator perilaku layanan klinis yaitu 3S namun

belum dilakukan penilaian. pengumpulan datanya sehingga
belum bisa dinilai, belum bisa di evaluasi dan tindak lanjut nya.

Sudah mulai diterapkan, meskipun belum membudaya dalam

perilaku.

Sudah mulai terlihat proses PDCA dalam penentuan Indikator

mutu layanan klinis dan indikator Perilaku petugas layanan
klinis, belum maksimal karena dilakukan pertemuan2 tapi tidak
dicatat dg baik

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien ada

kejelasan alokasi dana yang masih terbatas dan ketersediaan
SDM cukup, hanya SATPAM yang belum ada.

Perencanaan Program PMKP ada, ada penetapan Indikator

Mutu layanan klikns dan Keselamatan Pasien, Penetapan
Indikator perilaku masih belum tepat karena sudah termasuk
sasaran keselamatan pasien, ada, pemilihan yang PRIORITAS,
ada Identifikasi KTD, KNC,KPC,KTC Pelaporan nya.
sesuai jadwal dilaksanankan, ada Matriks perencanaan Program
PMKP, pelaksanana, evaluasi dan T.Lanjut yang belum ada
Indikator Perilaku layanan klinis, sasaran Keselamatan pasien
baru 2 sasaran karena rencana 2 sasaran keselamatan / 3 bulan

Dilakukan pemilihan Indikator mutu yang Prioritas akan

diperbaiki, melalui analisa/kajian yang jelas dengan high cost,
volume, risk dan problem prone. yang terpilih adalah
Laboratorium.

Ada bukti komitmen tapi tidak disertai sosialisasi peningkatan

mutu dan keselamatan pasien secara periodik

belum banyak petugas yang paham tentang peningkatan mutu

dan keselamatan pasien, juga belum dilakukan cek list
pemahaman petugas tentang mutu layanan klins dan
keselamatan pasien

Dilakukan pemilihan Indikator mutu yang Prioritas akan

diperbaiki, ada bukti pertemuan, notulen, daftar hadir,
perhitungan nya.

Adanya bukti pertemuan antara Ka Puskesmas dan petugas

layanan klinis membahas penyusunanan rencanan pebaikan
Indikator mutu layanan klins yang prioritas

Ada bukti perbaikan program prioritasnya sesuai dengan

rencana yang telah disusun

Ada bukti evaluasi program perbaikannya

Ada Panduan praktik klinis dan SOP 2 layanan klinis

SOP layanan klinis yang dibuat ada acuan referensi nya.

Ada SK yang menetapkan dokumen eksternalnya yang menjadi

acuan penyusunan standart pelayanan mutu klinis

Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Proses penyusunan standart dan SOP layanan klinis sesuai

dengan prosedur penyusunan yang telah disepakati

Ada SK penetapan Indikator mutu layanan klinis, untuk tiap poli

layanan klinis
Ada SK sasaran keselamatan pasien lengkap ada 6, yang dipilh
untuk dilaksanakan yaitu tidak terjadinya kesalahan identifiksi
pasien di pendaftaran dan pencegahan infeksi nosokomial dg
petugas melakukan CTPS / rencana 2 sasaran per 3 bulan

Bukti pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek pasien

dan pengendalian infeksi nosokomial.penunujang diagnosa dan
pengobatan dg antibiotika.

Yang dipilih sasaran Mutu keselamatan pasien 2 dari 6 yang ada

(Rencana sasaran 2 per 3 bulan) sudah ada pengumpulan
datanya lengkap

Ada penetapan target Mutu layanan klinis semua poli dan

target Sasaran keselamatan pasien lengkap

Dari telusur terbuka pokja UKP penetapan targetnya hanya

berdasarkan ketersediaan SDM, belum dibandingkan dg
pencapaian optimal FKTP yang sejenis.
Belum sepenuhnya melibatkan semua tenaga profesi
kesehatan, proses baru mulai, baru PJ Pokja, Tim MUTU, Ka
Puskes.

Data mutu layanan klinis dikumpulkan secara periodik sejak

Februarii sampai dengan Agustus 2017, juga keselamatan
pasien.September belum ada data

Dari telusur tertutup ada bukti dokumentasinya hanya s.d

Agustus

Ada bukti analisisnya untuk Indikator mutu layanan klinisnya,

untuk sasaran keselamatan pasien belum ke 6 sasaran di analisa
dan ada rencana perbaikannya, hanya 2 yang dipilih.

Ada SK Peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Tim

mutunya, uraian tugas dan tanggung jawabnya.

Tim sudah mulai berfungsi, proses baru mulai., belum optimal

Ada uraian tugas masing-masing Tim lengkap, belum maksimal

dipahami

Ada Program PMPK, jadwal belum ada

Lengkap untuk Indikator mutu, untukSasaran keselamatan
pasien baru 2 yang lengkap, yang dipilih

Untuk Indikator mutu layanan klinis ada analiasa penyebab

masalah, dg FISH BONE yang Sasaran keselamatan pasien belum
ada analisa penyebab masalah

Ada analisa penyebab masalah dengan FISH BONE, tapi belum

semua memakai metode ini, baru yang prioritas.

Ada rencana perbaikan untuk yang area prioritas

Dari telusur terbuka petugas hanya berdasar ketersediaan

Sumber Daya

Belum dilengkapi SK Penanggung jawab perbaikan program.

Belum dilengkapi SK Pemantau perbaikan program

Ada T.Lanjut, baru sebatas area prioritas, kepuasan pelanggan

lengkap, Indikator waktu tunggu poli belum di TL, dari 6 sasaran
keselamatan pasien baru 2 yang diT.Lanjut ( rencana 2 sasaran
per 3 bulan )

Ada bukti adanya perubahan yaitu di SOP Penerimaan obat dg

adanya TL terjadinya KNC. Ada perbaikan sarana kesehatan dg
adanya identifikasi Risiko Klinis dan upaya meningkatkan
keselamatan

Dari EVALUASI Penilaian capaian Indikator mutu dan

keselamatan terlihat Trend pencapaian target Indikator mutu
meningkat setiap bulan., setelah dibarengi perbaikan SOP,
perbaikan sarana /prasarana layanan klinis
ada perubahan SOP penerimaan pasien Tindakan, , dg TRIASE,
Alur Pendaftaran ada meja informasi, perubahan SOP
penerimaan obat ke pasien agar tidak terjadi lagi KNC.

Ada bukti dokumentasi dari pengumpulan data, analisa evaluasi

dan T.Lanjut, Analisa penyebab masalah belum semua ada Fish
Bone hanya yang Prioritas, Perbaikan2 sebagian sudah di Tindak
Lanjuti, belum semua.

Ada SK dan SOPnya, ada pertemuan bulanan membahas hasil

capaian Indikator mutunya, hanya bukti pelaksanaannya tidak
dicatat / didokumentasi sebagai distribusi informasi dan
komunikasi peningkatan mutu

Pertermuan bulanan yang dilaksanakan membahas capaian

Indikator Mutu dan keselamatan poasien belum dihadiri seluruh
petugas, baru sebatas Tim MUTUI, POKJA dan anggotanya, Ka
puskesmas

Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi
Belum ada bukti pelaporan ke DINKES
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
Saran sosialisasikan SK ini dan bentuk Tim Mutu layanan klinis untuk masing-
masing poli layanan, libatkan seluruh petugas poli. 1 koordinator lainnya
anggota dan bertugas kumpulkan data sampling tiap hari dan laporkan ke Tim
Mutu tiap awal bulan, buat monev dan TL anjut bersama Tim MUTU
Diharapkan dg ini semua petugas layanan klinis dilibatkan dan bisa aktif
berperan secara optimal

Sudah diperbaiki, dipilih Indikator Mutunya tiap poli layanan klinis.

Lengkapi dokumentasinya tiap bulan pertemuan-pertemuan untuk evaluasi

pencapaian target Indikator Mutu, serta T.Lanjutnya

kasus yang ada KPC dan KNC

Lengkapi lebih rinci manajemen risikonya.

lengkapi analisi risiko dan minimalkan risiko dg perbaikan yang
berkesinambungan sesuai dg dana yang tersedia, perubahan SOP jika
diperlukan, dan tindakan/ perbaikan meningkatkan keselamatan pasien

Lengkapi yang kurang. Sudah diperbaiki.

Tingkatkan sosialisasi dan komunikasi Indikator Perilaku, cara penilaiannya,

jika belum tercapai target maka lakukan analiasa evaluasi penyebab masalah,
perbaiki secara periodik sampai tercapai targetnya.

Lakukan sampling tiap bulan Indikator Perilaku 3 S petugas layanan klinis tiap
poli, secara periodik, sampai tercapai targetnya 3S, sehingga menjadi Budaya
mutu puskesmas dalam melayani pasien

Dijelaskan agar dalam proses penyusunan Indikator terlihat adanya ide/saran,

perbaikan dari petugas dan Ka puskesmas dalam pertemuan-pertemuan
membahas Indikator-indikator mutu dan Perilaku.

Perlu Revisi Indikator PERILAKU, dan pengumpulan data, monev dan T.Lanjut
Perlu Revisi Indikator PERILAKU, dan pengumpulan data, monev dan T.Lanjut,
Sasaran keselamatan pasien laksanakan sesuai rencana yang ditetapkan,
monev dan T.Lanjut

Lakukan Sosialisasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara

periodik, sehingga komitmennya akan disertai keaktifan petugas ikut serta
dalam pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di puskesmas.

Sudah dijelaskan, dan diberi contoh cek list pemahaman petugas.dengan

peningkatan sosialisasi dan komunikasi tentang mutu maka diharapkan
pemahaman petugas meningkat dan dapat dibuktikan dengan hasil cek list
pemahaman yang baik nantinya.

.
 Lengkapi yang belum sesuai rencana yi 2 sasaran per 3 bulan, laksanakan,
yang penting ada perbaikan yang berkesinambungan.

Lanjuntukan pengukuran 4 lainnya, secara periodik, sesuai rencana.

Perlu beberapa pertimbangan untuk penetapan target yang akan dicapai,

tidak harus 100%, yang penting adanya perbaikan yang
berkesinambungan.Capaian optimal sarana kesehatan yang serupa bisa
ditambahkan sebagai pertimbangan, untuk 2018 pertimbangkan capaian
tahun 2017
Tingkatkan pertemuan Program PMPK secara periodik dan libatkan semua
petugas dg bentuk Tim Mutu tiap poli layanan agar semua petugas paham
lebih baik dan ikut dalam penvcapaian target mutu dan keselamatan pasien
poli masing-masing

Lengkapi data September dan Oktober

Lengkapi data September dan Oktober

Sasaran keselamatan pasien 2 dipilih, lakukan analisa dan T.Lanjut data yang
dikumpulkan,perbaikan 2 nya lengkap. sisanya selesaikan tahun mendatang

Perbaiki tambahkan lampiran SKnya, bentuk juga Tim keci Mutu kecil masing-
masing poli untuk melakukan pengumpulan data 2 dan menghitung
pencapaian target tiap bulan.dengan demikian semua petugas layanan klinis
dilibatkan sesuai peran dan fungsi masing-masing petugas.

Dengan cek pemahaman dan penigkatan komunikasi capaian hasil Indikator

mutu dan keselamatan diharapkan Tim Mutu maksimal melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya

Lengkapi jadwal monev dan T.Lanjutnya., meskipun laporan monev ada.

Dari perencanaan PMKP yang DIBUAT, dilakukan bertahap 2 sasaran
keselamatan pasien per 3 bulan.

Lengkapi analisa penyebab masalah sasaran keselamatan pasien

Agar perbaikan maksimal anjuran buat duluabalisan penyebab dg metode

Fish Bone agar analisa lebih lengkap

Agar perbaikan maksimal anjuran buat analisa penyebab masalahnya dg

metode Fish Bone, agar analisa lebih lengkap

Saran jika membuat program perbaiakan, pertimbangkan juga peluang

keberhasilan.

Lengkapi SK nya dan bukti pelaksanaan tugasnya dalam bentuk laporan

pelaksanaan perbaikan

Lengkapi SK nya dan bukti pelaksanaan tugasnya dalam bentuk laporan

pemantauan pelaksanaan perbaikan

Lakukan Tindak lanjut hasil pemantauannya semua Indikator Mutu dan

kselamatan pasien yang telah ditetapkan setiap bulan periodik. dan utamakan
prioritas dan perbaikan sarana dg pertimbangan ketersediaan SDM, Dana jk
butuh biaya.
Lengkapi Dokumentasi Indikator mutu dan keselamatan pasien dari
pengumpulan data tiap bulan sampling, jumlah responden yang representatif,
hitung capaian target, lalu monev, yang belum tercapai analisa penyebab
masalh dg fish bone, buar rencana perbaikan, laksanakan, demikian siklus
berkelanjutan, catat

Dokumentasikan.pertemuan bulanan membahas capaian hasil peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sebagai pertemuan untuk distribusi informasi
dan komunikasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien., undang semua
petugas layanan klinis

Lengkapi kehadiran semua petugas layanan klinis dalam pertemuan bulanan

Mutu.

Jika sudah dilaksanakan, evaluasi dan buatkan cek pemahaman petugas

layanan klinis
Jika data-data yang dikumpulkan sudah lengkap, laporkan ke DINKES