~PENULISAN NO. 20 80P/PKM- DOKUMEN _*MK//2023 sop [ NO. REVIST [TOL TERBIT : j8-ol - 202%, HALAM, 12 UPTD Puskesmas Lindah Mokodongan.§ ST ‘Motoboi Kecil NIP. 19720621 199203 2015 Pengertian Kegiatan penulisan rekaa medis adalah suatu Kegiatan menulis di rekam medis/simpus dengan lengkap dan benar untuk mencegah terjadinya pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis. Tujuan ‘Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah untuk penulisan di rekam medis/simpus dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien di puskesmas Kebijakan ‘Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Nomor 050/SK- AKR/PKM-MK/1/2023 tentang Pengkajian Awal Klinis Di UPTD Puskesmas ‘Motoboi Kecil Referensi Permenkes No 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Prosedur @. Petugas mencocokkan identitas pasien b. Petugas menuliskan tanggal pemeriksaan di kolom “Tanggal’ di rekam medis ¢. Petugas unit pelayanan melakukan anamnesa dan pemeriksaan vital sign kepada pasien d. Petugas menuliskan kesakitan/nyeri, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat alergi, sosial ekonomi dan vital sign pasien di dalam rekam medis pasien pada kolom S (S-Subyektf) atau pada Form Pemeriksaan Fisik di SIMPUS ¢. Petugas menilai skala nyeri pasien dengan menanyakan ke pasien tentang nyerinya. Dengan skala nyeri 0 = tidak nyeri, 1-3 = nyeri ringan, 4-6 = hasil nyeri sedang, 7-10 = nyeri berat £ Dokter memanggil pasien untuk melakukan pemeriksaan Dokter menuliskan hasil pemeriksaan di dalam rekam medis pada kolom © (O-Obyektif), atau pada bagian OBJEKTIF di SIMPUS fh. Dokter mengidentifikasi masalah Kesehatan dan menetapkan diagnosa pasien dan menulis diagnosa di dalam rekam medis pada kolom A (A=Assesment), atau mengisi bagian DIAGNOSA pada SIMPUS i, Dokter menuliskan rencana terapi dan pendidikan/edukasi dalam rekam ‘medis pada kolom P (P=Planning) j. Dokter menentukan rencana asuhan untuk pasien sesuai dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan di dalam rekam medis pada kolom P (P-Planning) anamnesa _pasien berupa keluhan & Dipindai dengan CamScannerPENULISAN REKAM MEDIS | 230/SOP/PKM- NO. DOKUMEN__*_MK//2023 SOP |NO.REVISI = TGL. TERBIT_: (6—o1 - 202: HALAMAN, 2/2. UPTD Puskesmas rT ngan.$.ST Motoboi Kecil NIP.19720621 199203 2015 i Dokter meminta perbetujuan pasien dengan memberikan penjelasan dan ‘menandatangani informed consent apabila ada tindakan |. Dokter menuliskan jenis dan tata laksana tindakan di kolom P (P-Planning) im, Dokter menandatangani lembar rekam medis (pada rekam medis manual) Unit Terkait a. Ruang pendaftaran dan Rekam medis b. Ruang pemeriksaan umum c. Ruang pelayanan kesehatan ibu 4d. Ruang Kesehatan gigi dan mulut Rekaman Historis |[No | Yang diubah Tsi peubahan Tanggal Mulai Perubahan Diberlakukan & Dipindai dengan CamScanner