PEMERINTAH KABUPATEN SERANG 6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda ? a. Dokter b. Bidan c. Dukun d.

Sendiri/Keluarga
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARENANG 7. Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir) ?
Jl. Raya Warung Selikur KM.6 Carenang – 42195 | Telp. : 02547951696 a. Bayi : 1. Ya, Penyebabnya ……………………………..……………………………..……………………………..…………………………….. 2. Tidak
Email : carenang.pkm@gmail.com | Web : https://puskesmascarenang.wordpress.com
b. Balita : 1. Ya, Penyebabnya ……………………………..……………………………..……………………………..…………………………….. 2. Tidak
KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI c. Ibu Hamil : 1. Ya, Penyebabnya ……………………………..……………………………..……………………………..…………………………….. 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, Penyebabnya ……………………………..……………………………..……………………………..…………………………….. 2. Tidak
Survei mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di 8. Apakah Anda setuju kegiatan kelas ibu dilakukan 1 bulan sekali ? a. Setuju b. Tidak, …………………………………………….
masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan 9. Dikeluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah : kurang dari 2,5 Kg) cukup umur?
untuk permecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. a. Ya b. Tidak
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu mengikuti Survei Mawas diri 10. Berapa usia anak terakhir Anda ? ………………. Bulan
11. Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda ? a. BCG b. Hepatitis B …… kali c. DPT Hib, Hib …… kali
FORM KESEDIAAN d Polio ……. kali e. IPV f. Campak g. Booster Hib h. Booster Campak i. Tidak lengkap sesuai uisa
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei Mawas Diri yang 12. Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang (Posyandu/Puskesmas) ?
dilakukan oleh Petugas Kesehatan dan kader kesehatan UPT Puskesmas Carenang a. 1-7 kali, …………………………………….………. b. 8 kali atau lebih
13. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi Kurang/Buruk ?
Petugas Survei Responden a. Ya, Apa tindakan yang anda lakukan …………………………. b. Tidak
14. Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif ? a. Ya, ………… bulan b. Tidak, …………………………………………….
15. Umur berapa anak mulai diberi MPASI (Makanan Tambahan) ? ………………. Bulan
( ………………………………………..………………………………….. ) ( ………………………………………..………………………………….. ) 16. Alat kontrasepsi/KB apa yang digunakan Anda ?
Nama Lengkap Nama Lengkap a. Hormonal (Suntik, Pil, Implan), …………………………………….………. c. Alamiah, …………………………………….……….
b. Non Hormonal (IUD, Kondom), …………………………………….………. d. Tidak menggunakan apapun
I. IDENTITAS RESPONDEN 17. Apakah Anda meminum tablet tambah darah ? a. Ya, …………. Tablet b. Tidak, …………………………………………….
18. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang (Sayur dan buah) ?
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….…… Jenis Kelamin : L / P a. Ya b. Tidak, …………………………………………….
Umur : Pendidikan : Agama : 19. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber yodium ? a. Ya b. Tidak, …………………………………………….
………………… …………………………………….… …………………………………….…
20. Apakah keluarga mengetahui tentang Covid-19 (Corona Virus) ? a. Ya b. Tidak
Alamat : RT RW Kp. ………………………..………………….. Ds. ……………………………..…………….. 21. Apakah keluarga tahu apa yang harus di lakukan jika ada anggota keluarga yang terkena Covid-19 ?
Data Keluarga a. Ya b. Tidak
Status Dalam 22. Apakah anggota keluarga telah melakukan vaksin Covid-19 sesuai dengan program pemerintah ?
No. Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga a. Ya, …………. Dosis b. Tidak, …………………………………………….
1
2 IV. SURVEILAN
3 Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (Lingkari yang dijawab)
4 a. Batuk pilek
5 b. Diare
6 c. Hipertensi dengan gejala (Pusing, Tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg)
7 d. TBC dengan gejala (batuk lama ≥ 2 minggu, keringat dingin malam hari
*) harap menunjukkan kartu keluarga e. Diabetes mellitus (Penyakit Gula), dengan gejala (banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah >
120
Jumlah penghasilan keluarga perbulan ? Rp. …………………………………….… f. Campak
Apakah keluarga memiliki jaminan kesehatan ? a. BPJS b. Asuransi lain, ……………………………………………. g. Demam Berdarah (DBD)
h. TB Paru, dengan gejala batuk selama lebih dari 2 minggu
II. AKSES PELAYANAN i. Kusta, dengan gejala bercak dan mati rasa
Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat berobatnya ? j. P2BB (Pengendalian Penyakit Berbasis Binatang) : gigitan binatang seperti: anjing, monyet, kucing, ular dan
a. Tenaga Kesehatan b. Tradisional (Dukun atau Alternatif) c. Diobati sendiri lainnya
k. Apakah dikeluarga Anda, ada yang menderita lumpuh layu umur kurang dari 15 tahun ?
III. KESEHATAN IBU DAN ANAK. KB. GIZI DAN IMUNISASI Diobati/ Dimana
1. Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ? a. Ya (lanjut no 2) b. Tidak (lanjut no 12) No. Penyakit Nama Penderita Umur
Tidak Pengobatannya
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? 1
a. Rumah Sakit b. Bidan c. Dukun d. Rumah sendiri 2
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ? a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Sendiri/Keluarga 3
4. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ? 4
a. Tidak pernah, alasan …………………………….. b. 1-3 kali, alasan …………………………….. c. 4 atau lebih
5
5. Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? a. Ya, …………………………. b. Tidak
V. KESEHATAN JIWA 8. Pembuangan limbah kamar mandi ?
1. Apakah dikeluarga Anda ada yang mengalami gangguan jiwa ? a. Ya b. Tidak a. Tergenang di pekarangan c. Keselokan/sungai e. Lainnya, …………………………………………….
2. Jika ada, apakah yang mengalami gangguan jiwa tersebut dipasung ? a. Ya b. Tidak b. Kesawah atau kebun d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
3. Apakah sudah diobati di Poli Jiwa Puskesmas Carenang setiap hari Kamis ? 9. Pembuangan sampah ?
a. Ya, ……………………………………………. b. Tidak, ……………………………………………. a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup c. Tempat pembuangan umum
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
VI. KESEHATAN REMAJA 10. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali ?
1. Apakah remaja dikeluarga Anda mengalami Anemia (Kurang darah), tanda dan gejalanya: mudah lelah, a. Ya, dengan cara ………………………………………………..………………. b. Tidak, ………………………………………………..……………….
kurang konsentrasi, sering pingsan ? a. Ya b. Tidak 11. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyit, kencur, dll)
2. Apakah anggota keluarga Anda (Remaja) sudah mendapatkan pendidikan di sekolah atau Petugas Kesehatan a. Ya, minimal 3 jenis b. Ya, kurang dari 3 jenis c. Tidak, ………………………………………………..……………….
mengenai : a. Kesehatan Reproduksi : 1. Ya 2. Tidak b. Sex bebas : 1. Ya 2. Tidak
c. Narkoba : 1. Ya 2. Tidak SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
3. Apakah dalam keluarga terdapat masalah reproduksi pada remaja : 1. Mudahkah prosedur (Alur) pelayanan di Puskesmas ini ?
a. Kehamilan dini/Remaja : 1. Ya 2. Tidak b. Gangguan Menstruasi : 1. Ya 2. Tidak a. Tidak Mudah b. Kurang Mudah c. Mudah d. Sangat Mudah
4. Apakah terdapat organisasi/perkumpulan remaja ditempat Anda ? 2. Sudah sesuaikah persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan yang ada ?
a. Ya, ……………………………………………. b. Tidak ada, menurut anda sebaiknya ……………………………………………. a. Tidak Sesuai b. Kurang Sesuai c. Sesuai d. Sangat Sesuai
3. Sudah jelaskah tentang kepastian petugas yang melayani ?
VII. INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) a. Tidak Jelas b. Kurang Jelas c. Jelas d. Sangat Jelas
1. Apakah anda sudah mengetahui tentang VCT (Pemeriksaan dini untuk penyakit HIV/AIDS) ? a. Ya b. Tidak 4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan ?
2. Apakah Anda merasa penting melakukan VCT ? a. Penting b. Tidak Penting a. Tidak Disiplin b. Kurang Disiplin c. Disiplin d. Sangat Disiplin
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan ?
VIII.KESEHATAN LANSIA a. Tidak bertanggung jawab c. Bertanggung jawab
1. Apakah terdapat pelayanan Posbindu Lansia/PTM (Penyakit Tidak Menular) di tempat Anda ? a. Ya b. Tidak b. Kurang bertanggung jawab d. Sangat bertanggung jawab
2. Jika ada, apakah keluarga (Lansia) sudah mengikuti kegiatan posbindu lansia ? a. Ya b. Tidak 6. Bagaimana kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan ?
3. Penyakit apakah yang dialami oleh lansia/PTM ? a. Tidak Mampu b. Kurang Mampu c. Mampu d. Sangat Mampu
a. Rematik b. Hipertensi (darah tinggi) c. TBC d. Diabetes Melitus (kencing manis) e. Lainnya ……………………………… 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini ?
4. Apakah Anda mengetahui ada Poli Lansia/PTM di Puskesmas Carenang ? a. Ya b. Tidak a. Tidak Cepat b. Kurang Cepat c. Cepat d. Sangat Cepat
5. Menurut Anda penting atau tidak memeriksakan lansia di Poli Lansia/PTM ? a. Penting b. Tidak 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan disini ?
a. Tidak Adil b. Kurang Adil c. Adil d. Sangat Adil
IX. PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ?
1. Apakah terdapat pelayanan Posbindu PTM (Penyakit Tidak Menular) di tempat Anda ? a. Ya b. Tidak a. Tidak sopan dan tidak ramah c. Sopan dan Ramah
2. Jika ada, apakah keluarga sudah mengikuti kegiatan posbindu PTM ? a. Ya b. Tidak b. Kurang sopan dan kurang ramah d. Sangat sopan dan ramah
3. Penyakit (PTM) apakah yang dialami ? 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan ?
a. Rematik b. Hipertensi (darah tinggi) c. TBC d. Diabetes Melitus (kencing manis) e. Lainnya …………………………… a. Tidak Wajar b. Kurang Wajar c. Wajar d. Sangat Wajar
4. Menurut Anda penting atau tidak memeriksakan diri mengenai PTM ? a. Penting b. Tidak 11. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antar biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan ?
a. Selalu tidak sesuai b. Kadang-kadang sesuai c. Banyak sesuainya d. Selalu sesuai
X. KESEHATAN GIGI 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan ?
1. Apakah anda sudah pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan gigi ? a. Pernah b. Tidak Pernah a. Selalu tepat b. Kadang-kadang tepat c. Banyak tepatnya d. Selalu tepat
2. Seberapa penting kegiatan UKGMD (Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa) ? a. Penting, usulan …………… b. Tidak 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan dilingkungan Puskesmas ini ?
a. Tidak Nyaman b. Kurang Nyaman c. Nyaman d. Sangat Nyaman
XI. LINGKUNGAN 14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di Puskesmas ini ?
1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) ? a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat a. Tidak Aman b. Kurang Aman c. Aman d. Selalu Aman
2. Jenis jamban keluarga yang dimiliki ? 15. Puaskah dengan hasil dari pelayanan yang telah diberikan ?
a. Jamban leher angsa (jongkok/duduk) a. Tidak Puas b. Kurang Puas c. Puas d. Sangat Puas
b. Jamban cemplung/cubluk (hanya terdapat lubang pembuangan kotoran) 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang tindak lanjut pengaduan yang dilaksanakan oleh Puskesmas ini ?
c. Jamban plengsengan (perlu air untuk menyiram dan perlu tutup untuk lubangnya) a. Tidak Puas b. Kurang Puas c. Puas d. Sangat Puas
3. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih ? a. < 10 Meter b. > 10 Meter
4. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang (jawaban bisa lebih dari satu) ? Kritik : ………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….……………………………………………….
a. Sumur b. PDAM a. Sungai b. Lainnya, ……………………………………………. …………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….…………….……………………………………………
5. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari (jawaban bisa lebih dari satu) ? …………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….…………….……………………………………………
a. Bebas dari pencemaran c. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh d. Lainnya, ……………………………………………. Saran : ………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….……………………………………………….
6. Apakah sarana air bersih yang ada dirumah bisa digunakan untuk masak dan minum ? a. Ya b. Tidak
…………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….…………….……………………………………………
7. Kamar mandi yang dipakai keluarga ? a. Ada, didalam rumah b. Ada, diluar rumah c. Tidak ada
…………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….………………………………………………..……………….…………….……………………………………………