PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
JL. Beliak Mata Hp. 085366952158, puskesmas.muaradelang@gmail.com

CEK LIST PEMULANGAN PASIEN

Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Dokter memberikan advis pulang kepada pasien rawat inap

2 Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di rumah

3 Dokter memberikan penjelasan kepada pasien (KIE)

4 Dokter mendokumentasikan di RM (Rekam Medis)

5 Petugas memberikan resep sesuai advis dokter dan

menjelaskan aturan minum obat sesuai resep serta surat
keterangan kontrol.

6 Petugas menjelaskan masalah administrasi untuk di

selesaikan keluarga pasien

7 Petugas melepas infus dan peralatan medis Iainnya dalam

tubuh pasien

8 Petugas mendokumentasikan di RM (Rekam Medis)

9 Pasien Pulang

Dokter Pasien Petugas /Perawat