Surat Pernyataan Jaminan 1

SURAT PERNYATAAN JAMINAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. I WAYAN SUARDANA, NIK : 5107040204780003, Laki-laki, lahir di Tanah Barak, 02-04-

1979, pekerjaan : Petani/ Kebun, beralamat di Br. Dinas Tanah Barak, Kel/Desa Seraya
Timur, Kecamatan Karangasem, Kabupaten Karangasem, Provinsi Bali;
2. I KETUT LINTER, NIK : 5107040107790122, Laki-laki, lahir di Gili Selang, 01-07-1979,
pekerjaan : Petani/Pekebun, beralamat di Br. Dinas Tanah Barak, Kel/Desa Seraya Timur,
Kecamatan Karangasem, Kabupaten Karangasem, Provinsi Bali;
3. NI KETUT SUPARTINI, NIK : 5107044403930002, Perempuan, lahir Seraya Timur, 10-02-
1990, pekerjaan : Karyawan Swasta, beralamat di Br. Dinas Tanah Barak, Kel/Desa Seraya
4. NI NYOMAN TEBEL, NIK : 5107044912720001, Perempuan, lahir Kusambi, 09-12-1972,
pekerjaan : Petani/Pekebun, beralamat Kel/Desa Seraya Timur, Kecamatan Karangasem,
Kabupaten Karangasem, Provinsi Bali;
5. I MADE LANGKIR, NIK : 5107041204890006, Laki-laki, lahir di Tanah Barak, 12-04-1989,
6. NI WAYAN MURNI, NIK : 5107045109790004, Perempuan, lahir di Karangasem, 11-09-
1979, pekerjaan : Petani/Pekebun, beralamat di Br. Dinas Tanah Barak, Kel/Desa Seraya
7. NI NENGAH SARIANI, NIK : 5107046303950005, Perempuan, lahir di Tanah Barak, 23-
03-1995, pekerjaan : Petani/Pekebun, beralamat di Br. Dinas Tanah Barak, Kel/Desa
Seraya Timur, Kecamatan Karangasem, Kabupaten Karangasem, Provinsi Bali;
8. NI WAYAN LUH AYU, NIK : 51070463118330001, Perempuan, lahir di Tanah Barak, 23-
9. I WAYAN YOGA INDRA KUSUMA, NIK : 5107043101050002, Laki-laki, lahir di Seraya
Timur, 31-01-2005, pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, beralamat di Br. Dinas Tanah Barak,
Kel/Desa Seraya Timur, Kecamatan Karangasem, Kabupaten Karangasem, Provinsi Bali;
10. NI NYOMAN KASIH, NIK : 5107045411680003, Perempuan, lahir di Seraya Timur, 14-11-
11. NI WAYAN GINASTRI, NIK : 5107044603860002, Perempuan, lahir di Tanah Barak, 01-
12. I WAYAN SUARJANA, NIK : 5107040503890004, Laki-laki, lahir di Seraya Timur, 05-03-
1989, pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, beralamat di Br. Dinas Tanah Barak, Kel/Desa
13. NI MADE SARI, NIK : 5107044107810098, Perempuan, lahir di Gili Selang, 01-07-1981,
14. I KOMANG JULIANA, NIK : 5107041506970001, Laki-laki, lahir di Seraya Timur, 15-06-
1997, pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, beralamat di Br. Dinas Tanah Barak, Kel/Desa
15. I WAYAN UKIR, NIK : 5107040712870003, Laki-laki, lahir di Tanah Barak, 07-12-1987,
16. I KETUT LIMPUN, NIK : 5107040107690092, Laki-laki, lahir di Seraya, 01-07-1969,
17. NI NYOMAN KASIH, NIK : 5107045106760006, Perempuan, lahir di Seraya, 11-06-1976,
18. I WAYAN KASIH, NIK : 5107040307750002, Laki-laki, lahir di Seraya, 03-07-1975,
19. I MADE MARDIKA, NIK : 5107040402730002, Laki-laki, lahir di Seraya Timur, 04-02-
1973, pekerjaan : Sopir, beralamat di Br. Dinas Tanah Barak, Kel/Desa Seraya Timur,
20. NI WAYAN BUDA, NIK : 5107044107790178, Perempuan, lahir di Tanah Barak, 01-07-
Bertindak sebagai penjamin dan sekaligus sebagai keluarga, dengan ini menyatakan bersedia
sebagai penjamin dalam permohonan tidak ditahan untuk dan atas nama :
MADE KASIH, NIK : 5107043112700212, Laki-laki, lahir di Seraya, 31-12-1970, pekerjaan :

Wiraswata, Kawin, Hindu, beralamat di Br. Dinas Tanah Barak, Kel/Desa Seraya Timur,
Bahwa kami telah membaca dan mengerti ketentuan Pasal 31 KUHAP. Maka selaku
penjamin, kami menyatakan denga sesungguhnya bahwa : kami sepenuhnya menjamin
keluarga kami yang Bernama MADE KASIH yang saat ini ditetapkan sebagai Tersangka
berkaitan dengan Laporan Polisi Nomor : LP/B/7/III/2023/SPKT/POLRES KARANGASEM/
POLDA BALI tanggal 8 Maret 2023 tentang dugaan tindak pidana memberikan keterangan
palsu di bawah sumpah dan membuat serta menggunakan surat palsu sebagaimana
dimaksud dalam pasal 242 ayat (1) KUHP dan Pasal 263 ayat (1) KUHP jo. Pasal 55 ayat (1)
ke-1 KUHP, atas nama Pelapor I NYOMAN KANIS Als. GADING, di Kepolisian Resor
Karangasem, dengan ini kami menjamin bahwa MADE KASIH tidak akan melakukan hal-hal
sebagai berikut :
1. Tersangka/Terdakwa :
 Tidak akan melarikan diri.
 Tidak merusak atau menghilangkan barang bukti.
 Tidak mengulangi tindak pidana.
 Tidak mempersulit jalannya penyidikan, penuntutan atau pemeriksaan di siding
pengadilan.
 Akan mematuhi segala syarat dan ketentuan yang ada.
2. Tersangka/Terdakwa akan dapat senantiasa dihadapkan/dihadirkan bila diperlukan
guna kepentingan pemeriksaan lebih lanjut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Karangasem, 22 September 2023

Kami Yang Membuat Pernyataan/Penjamin,
I WAYAN SUARDANA NI WAYAN GINASTRI
I KETUT LINTER I WAYAN SUARJANA
NI KETUT SUPARTINI NI MADE SARI
NI NYOMAN TEBEL I KOMANG JULIANA

I MADE LANGKIR I WAYAN UKIR
NI WAYAN MURNI I KETUT LIMPUN
NI NENGAH SARIANI NI NYOMAN KASIH
NI WAYAN LUH AYU I WAYAN KASIH
I WAYAN YOGA INDRA KUSUMA I MADE MARDIKA
NI NYOMAN KASIH NI WAYAN BUDA

Surat Pernyataan Jaminan 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Jaminan 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN JAMINAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. I WAYAN SUARDANA, NIK : 5107040204780003, Laki-laki, lahir di Tanah Barak, 02-04-

MADE KASIH, NIK : 5107043112700212, Laki-laki, lahir di Seraya, 31-12-1970, pekerjaan :

Karangasem, 22 September 2023

I WAYAN SUARDANA NI WAYAN GINASTRI

I KETUT LINTER I WAYAN SUARJANA

NI KETUT SUPARTINI NI MADE SARI

NI NYOMAN TEBEL I KOMANG JULIANA

NI WAYAN MURNI I KETUT LIMPUN

NI NENGAH SARIANI NI NYOMAN KASIH

NI WAYAN LUH AYU I WAYAN KASIH

I WAYAN YOGA INDRA KUSUMA I MADE MARDIKA

NI NYOMAN KASIH NI WAYAN BUDA

Anda mungkin juga menyukai