LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : September 2023

NOMOR :
TANGGAL :

Jumlah Dana yang sudah Jumlah Dana yang sudah

Jumlah Dana yang sudah Jumlah Dana yang sudah
No. Uraian *) Dibelanjakan s.d Bulan Dibelanjakan pada Bulan
Diterima s.d Bulan Ini Dibelanjakan s.d Bulan Ini
Lalu Ini
a b c d e f=d+e

1 Belanja Bahan 3.500.000 3.000.000 600 3.600.000

Belanja Honor Output

2 53.450.000 46.100.000 7.350.000 53.450.000
Kegiatan
Belanja Barang Non
3 4.300.000 3.300.000 900 4.200.000
Operasional Lainnya

JUMLAH 61.250.000 52.400.000 8.850.000 61.250.000

*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

........................, ..................

SANRIADI
 Sisa Dana s.d Bulan
Ini

g=c-f

-100

100

yang sah sebagaimana terlampir

........................, ..................

SANRIADI