STATUS IMUNISASI DASAR ANAK

INDEX :

NAMA BAYI / BALITA :

JENIS KELAMIN :

TANGGAL LAHIR :

NAMA ORANG TUA :

ALAMAT RT / RW

JENIS IMUNISASI :

HB 0 (0 - 7 HARI ) : DPT HB - HiB 2 : CAMPAK :

BCG : POLIO 3 : MR :

POLIO 1 : DPT HB - HiB 2 : IMUNISASI LENGKAP :

DPT - Hib 1 : POLIO 4 : DPT - Hib Lanjutan :

POLIO 2 : IPV : CAMPAK LANJUTAN :

Sungai Asam,

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Sungai Asam

1

SUPRIYADI, SE
NIP. 19710627 199203 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI ASAM
Jalan Hancur No. 32 Desa Teluk Nangka Kode Pos 78191

SERTIFIKAT
Nomor : 12011969 / 0012011969 / PUS. 2019
Diberikan Kepada :
Nama : AHMAD
Tanggal Lahir : 12 JANUARI 2018
Nama Orang Tua : KEMAT
Alamat : JL. PEMBANGUNAN DESA SANA
RT. 05 / RW. 09
Atas Prestasinya Telah Menyelesaikan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) pada
Tanggal 12 Januari 2019 Di Puskesmas Sungai Asam

Sungai Asam, 12 Januari 2019

Kepala Puskesmas Sungai Asam

SUPRIYADI, SE
NIP. 19710627 199203 1 006