PAGE \* MERGEFORMAT 8

Perihal : Permohonan Kredensial / Rekredensial

Kepada Yth,
Direktur RSUD STS Tebo
Di Muara Tebo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NIK :
Unit Kerja :
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan rekredensial guna mendapatkan
Surat Penugasan Klinis dalam melakukan pelayanan di RSUD STS Tebo
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan:
1. Foto copi ijazah terakhir

2. Foto copi STR dan SIK

3. Foto copi sertifikat pelatihan dan kompetensi

4. Foto copi surat pengangkatan / surat tugas / SK penempatan di RSUD STS Tebo
5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis yang baru

Demikianlah saya sampaikan atas perhatian Bapak kami saya ucapkan terima kasih

Tebo, ............................., .........

Mengetahui Hormat saya
Atasan langsung

( ________________________ ) ( ________________________ )
NIP : NIP:
 PAGE \* MERGEFORMAT 8

APLIKASI KREDENSIALING NAKES LAINNYA

A. IDENTITAS

Nama Pemohon : ..........................................................................................

NIP : ..........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :................................................ .........../........../...........
Mulai kerja di RS : ......../....../.........(masa kerja di RS ..........Th..........bl)
No HP/WA : ............................................................
Email : ............................................................

B. DATA PENDIDIKAN

Nama Institusi Pendidikan : ....................................................................

Tanggal Lulus : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Kualifikasi Pendidikan terakhir :
Level kompetensi saat ini :

C. DATA PEKERJAAN

Unit kerja : ..............................................................

Jabatan : ..............................................................
Level Kompetensi :

D. STATUS REKREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √ )

kredensial
Re-kredensial
Pemulihan kewenangan klinis

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?. Jika Ya, tuliskan kapan
kredensialing terakhir.
( ) Ya ( ) Tidak

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
( ) Ya ( ) Tidak

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi : ( ) Ya ( ) Tidak
 Dibekukan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Dicabut : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal itu terjadi ...............................................................

 PAGE \* MERGEFORMAT 8

F. PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN (CPD)

(tulis pelatihan/workshop/ pendidikan lanjutan 3 tahun terakhir)

Nama CPD Institusi Waktu & SKP Kompetensi Bukti fisik

Penyeleng Berapa Lama yang telah
gara dicapai
1. 1.

G. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku. Nama
pemohon.

Muara Tebo, .................................../ 20......

Mengetahui
Kepala Ruangan Yang menyatakan

___________________________ __________________________
 PAGE \* MERGEFORMAT 8

Lampiran 6 : Panduan Verifikator

A. VERIFIKASI ADMINISTRASI

N MATERI ADA TIDAK SEDANG Verifikasi

O ADA PROSES
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan
Dikeluark Berakhir Surat/ V (Valid)/
an Surat/ sertifikat/ TV (Tidak
Sertifikat/ Kartu Valid)/
Kartu Keterangan
lain jika perlu
Diisi oleh
verifikator saat
kredensial
1 IJAZAH

2 STR

3 SIKP

4 Clinical
Appointm
ent (CA)
5 Sertifikat
Asesmen
kompeten
si
6 BTCLS

7 Sertifkat BNLS/Terampil stroke

 PAGE \* MERGEFORMAT 8

VERIFIKASI MUTU PROFESI AA (SEMINATAN)

Kewenangan klinik NKL 1

Kemampuan saat ini Proses kredensialing

Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super visi Rekomendasi
Disetujui Tidak Disetujui
1. Mengumpulkan bahan-bahan atau
data-data dari berbagai sumber/acuan
2. Mengumpulkan data-data
3. Menimbang dan atau mengukur
bahan baku
4. Menyiapkan ruangan, peralatan dan
bahan-bahan untuk kegiatan produksi
5. Mengemas alat-alat
6. Menerima dan memeriksa perbekalan
farmasi
7. Menyimpan perbekalan farmasi
8. Menerima dan menyeleksi persyaratan
administrasi resep serta menghitung
harga obatnya
 PAGE \* MERGEFORMAT 8

Kewenangan klinik NKL 2

Kemampuan saat ini Proses kredensialing

Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super visi Rekomendasi
Disetujui Tidak Disetujui
1. Memilah-milah, mengelompokkan dan
mengkompilasi data-data
2. Merekapitulasi data-data penyiapan
pengelolaan perbekalan farmasi
3. Merekapitulasi data-data perencanaan
4. Menyiapkan daftar usulan perbekalan
farmasi
5. Menyiapkan daftar usulan perbekalan
farmasi yang merupakan program
pemerintah
6. Mengemas obat dan memberi etiket
7. Menimbang dan atau mengukur bahan
baku
8. Mengumpulkan dan membuat daftar
usulan/ data-data
9. Menyiapkan obat dan membuat etiket
10. Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali
pemakaian
11. Menyiapkan komponen-komponen TPN
12. Membuang limbah obat
13. Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik
 PAGE \* MERGEFORMAT 8

Kewenangan klinik NKL 3

Kemampuan saat ini Proses kredensialing

Kewenangan klinis Yang Diajukan Mandiri Super visi Rekomendasi
Disetujui Tidak Disetujui
1. Mengemas obat dan memberi etiket
2. Melaksanakan penghapusan
3. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan
perbekalan
4. Membuat rincian pemakaian obat dan
biayanya
5. Menyiapkan komponen-komponen sediaan
IV
6. Menyiapkan sediaan sitostatika
 PAGE \* MERGEFORMAT 8

VERIFIKASI PERFORMANCE

NO KONFIRMASIKAN HASIL KONFIRMASI

1 Konfirmasikan kepada atasan, teman sejawat , Bag. Sumber informasi :
SDM, atau pihak ke 3 tentang : 1.
- Caring
- Kedisiplinan 2.
- Komitmen
- Nilai Sasaran Kinerja Pegawai/ Penilaian Kinerja Hasil :

NO Observasi Hasil observasi

2 Lihat penampilan yang bersangkutan meliputi : Hasil konfirmasi dari :
a. Cara berpakaian 1.
b. Rambut Jika tidak berjilbab
c. Kerudung bila berjilbab
d. Kuku 2.
e. Id card Hasil :
f. Sepatu

beri kesan dari tampilan yang bersangkutan

(bila perlu konfirmasikan hasil observasi tsb dengan
keseharian ybs)
No Tanyakan Realisasi
3 Apa yang sudah anda lakukan untuk
mengembangkan pofesi

B. Rekomendasi
Berdasarkan hasil sidang kredensial Sub Komite Kredensial/ Mitra Bestari/
peserta Direkomendasikan / Tidak Verifikator⃰ :
direkomendasikan untuk mendapatkan
Rincian Kewenangan Klinis Nama Tanda Tangan
Keperawatan 1. …………… 1. ……………... .

Catatan: 2. ……………. 2. …………….....

3. ……………. 3. …………….. .

4. .................... 4. ..................... .

5. .................... 5. .......................

Saya sudah mendapatkan umpan balik Asisten Apoteker

dan saya menerima keputusan sidang Nama : .................………………
kredensial
Tanda Tangan: ……………….....

Tanggal :............................
*) Coret yang tidak
 PAGE \* MERGEFORMAT 8

C. PENUGASAN
No Penugasan Pemberi Batas waktu Sudah mengumpulkan Belum mengumpulkan
(Tuliskan tanggal) Berikan tanda √
Tugas Tanggal

Kesan selama proses kredensial : diisi sesuai kesan peserta

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Pesan : diisi sesuai pesan yang disampaikan oleh peserta

 PAGE \* MERGEFORMAT 8

SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK)

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Oktavienni,m.ked., sp.an

Jabatan : Direktur RSUD STS Tebo

Dengan ini memberikan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis perawat sebagai Staf Klinis Keperawatan, kepada :

Nama : Lindawati, AMF

NIP : 19830206 200501 2004

Nakes Lainnya (NKL) : NKL III

Ruang/Unit Kerja : Instalasi Farmasi

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan (terlampir).

Berlaku mulai :18 Oktober 2022 sampai dengan 18 Oktober 2025

Demikianlah Surat Penugasan Klinis ini dikeluarkan untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di MuaraTebo
Pada Tanggal, 17 Oktober 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH

SULTAN THAHA SAIFUDDIN

KABUPATEN TEBO,

dr OKTAVIENNI,M.Ked., Sp.An

NIP. 19771001 200604 2 014

 PAGE \* MERGEFORMAT 8

Lampiran 8. FORM RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (SPK)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK)

IDENTITAS

Nama : Lindawati,AMF
Unit Kerja : Instalsai Farmasi
Pendidikan terakhir : D III Farmasi
Kualifikasi : ................................................................................

Kompetensi Klinis

Jenis kompetensi Kewenangan

Kewenangan Mandiri Kolaborasi Berwenang Dengan
Delegasi Mandat mandiri supervisi
Mengemas obat dan memberi etiket √ √
Melaksanakan penghapusan √ √
Menyusun laporan kegiatan √ √
pengelolaan perbekalan
Membuat rincian pemakaian obat dan √ √
biayanya
Menyiapkan komponen-komponen √ √
sediaan IV
Menyiapkan sediaan sitostatika √ √

Demikianlah kewenangan klinis...............................................ini ditetapkan dengan

berorientasi pada pedoman kompetensi ..............................Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Thaha Saifuddin Tebo, Kewenangan klinis ...................................... ini secara berkala
akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi keperawatan yang ada.

Disetujui di : Mara Tebo

Pada tanggal : 17 Oktober 2022
Ketua Komite Nakes Lainnya Ka.Sub Komite Kredensial

Yuli Hendara,AMAK Pauni,AMF

Mengetahui
Direktur Utama

dr OKTAVIENNI,M.Ked., Sp.An
NIP. 19771001 200604 2 014