PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BANYUURIP
KEPALA DESA SEBOROKRAPYAK
Sekretariat : RT. 01 RW. 01 Krajan, Seborokrapyak, Banyuurip, Purworejo

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 068/Sk-2001/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

N a m a : ASIP RUBANGI.
Umur : 44 Tahun.
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Seborokrapyak,Kecamatan Banyuurip,Kabupaten Purworejo.
Menerangkan bahwa :
Nama : HIDAYAT MUJAHID
Tempat Tgl Lahir : Purworejo, 22 januari 2002
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : RT. 003 RW. 001 Wonosari, Desa Seborokrapyak Kec. Banyuurip
Kab. Purworejo
No. KK : 3306071108082934
NIK : 3306072201020001

Adapun yang tersebut di atas benar warga masyarakat Desa Seborokrapyak yang sepanjang pengetahuan
dan pengawasan kami tergolong keluarga yang kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Seborokrapyak, 29 Agustus 2022

Kepala Desa Seborokrapyak

ASIP RUBANGI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BANYUURIP
KEPALA DESA SEBOROKRAPYAK
Sekretariat : RT. 01 RW. 01 Krajan, Seborokrapyak, Banyuurip, Purworejo

No.Kode Desa : 33.06.07.2001

SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH MENIKAH
No. 059/Sk-2001/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

N a m a : ASIP RUBANGI
Umur : 44 Tahun.
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Seborokrapyak,Kecamatan Banyuurip,Kabupaten Purworejo
Menerangkan bahwa :
Nama : CASTELA DESTANTRI
NIK : 3306074812050001
Tempat Tgl Lahir : Purworejo, 08 Desember 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : RT. 001 RW. 001 Daleman, Desa Seborokrapyak Kec. Banyuurip
Kab. Purworejo

Sepanjang pengetahuan kami, dan menurut pengakuan yang bersangkutan benar-benar belum pernah
kawin/nikah.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terbukti
bahwa keterangan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sesugguhnya, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan di proses sesuai hukum yang berlaku.

Seborokrapyak, 04 Juli 2022

Kepala Desa Seborokrapyak

ASIP RUBANGI