1.

Kajian Administratif

Kelengkapan Resep
N
Uraian
O Ada Tidak Ada

I. Inscriptio
1. Nama Dokter
2. SIP Dokter
3. Alamat Praktek
4. Nomor Telepon
5. Tempat dan alamat penulisan Resep
II. Invocatio
1. Tanda R/ diawal penulisan resep
III. Prescriptio/Ordonatio
1. Nama Obat
2. Kekuatan Obat
3. Jumlah Obat
IV. Signatura
1. Nama Pasien
2. Jenis Kelamin
3. Umur Pasien
4. Berat Badan
5. Alamat Pasien
6. Aturan Pakai Obat
7. Iter/tanda lain
V. Subscriptio
1. Tanda Tangan/Paraf Dokter

2. Kesesuaian Farmasetik
 Konfirmasi dalam resep

Aspek Skrining Keterangan

Ada Tidak Ada

Nama Obat

Bentuk

Kekuatan Obat
1. Kajian Administratif 1. Kajian Administratif

Kelengkapan Kelengkapan
Resep Resep
N Uraian N Uraian
Ada Tidak Ada Tidak
O O
Ada Ada
I. Inscriptio I. Inscriptio
1. Nama Dokter 1. Nama Dokter
2. SIP Dokter 2. SIP Dokter
3. Alamat Praktek 3. Alamat Praktek
4. Nomor Telepon 4. Nomor Telepon
5. Tempat dan alamat penulisan 5. Tempat dan alamat penulisan
Resep Resep
II. Invocatio II. Invocatio
1. Tanda R/ diawal penulisan 1. Tanda R/ diawal penulisan
resep resep
III. Prescriptio/Ordonatio III. Prescriptio/Ordonatio
1. Nama Obat 1. Nama Obat
2. Kekuatan Obat 2. Kekuatan Obat
3. Jumlah Obat 3. Jumlah Obat
IV. Signatura IV. Signatura
1. Nama Pasien 1. Nama Pasien
2. Jenis Kelamin 2. Jenis Kelamin
3. Umur Pasien 3. Umur Pasien
4. Berat Badan 4. Berat Badan
5. Alamat Pasien 5. Alamat Pasien
6. Aturan Pakai Obat 6. Aturan Pakai Obat
7. Iter/tanda lain 7. Iter/tanda lain
V. Subscriptio V. Subscriptio
1. Tanda Tangan/Paraf Dokter 1. Tanda Tangan/Paraf Dokter