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ÉQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUELLE (EPI)

FORMULAIRE DE DISTRIBUTION

Nom de l'employé : Superviseur : Date :

OBJET QUANTITÉ TAILLE SIGNATURE DATE DE RÉCEPTION

Chaussures de sécurité

Gants

Lunettes de sécurité/ Visière

Protection auditive

Masque anti-poussière

Combinaisons

Ceinture de soutien dorsal

Haute Viz. Gilet

Casque de sécurité

Harnais

Système antichute

Longe de 1,5 m (retenue)

Lanyard

Gants isolants

Autre (à préciser) :

Reçu par : Date :

QUESTION DE L'EPI
L'EPI est nécessaire en fonction de la nature du travail.

NOTES (À LIRE AVANT UTILISATION) :

 L'équipement de protection individuelle (EPI) porté doit être adapté au risque encouru.
 Les EPI doivent être utilisés conformément aux instructions (y compris les instructions d'utilisation du
fabricant). En cas de doute, demandez.
 Les EPI ne doivent être utilisés que pour l'usage auquel ils sont destinés.
 Les EPI doivent être stockés après utilisation afin de ne pas être endommagés.
 Les salariés doivent prendre raisonnablement soin des EPI mis à leur disposition et signaler dès que possible
toute perte ou défectuosité évidente.
MAINTENANCE
 Les EPI doivent être maintenus en bon état. Elle devrait l'être :
 être conservés en lieu sûr lorsqu'ils ne sont pas utilisés
 Avant toute utilisation, il convient de vérifier visuellement qu'il n'y a pas de signes d'endommagement ou de
détérioration.
 être signalés en cas de perte ou de découverte de défauts : les composants défectueux doivent être remplacés
(si la conception le permet) dans les plus brefs délais.

GÉNÉRALITÉS
Les chaussures de sécurité doivent être portées lorsque les pieds risquent d'être blessés par la chute d'objets.

Les lunettes de sécurité/les lunettes à coques/les visières doivent être portées lorsqu'il y a un risque de blessures
aux yeux. Le port de lunettes de sécurité est obligatoire lorsque des particules (poussières, etc.) sont projetées par
des outils ou des machines tels que : le meulage, le sciage (toutes les scies) et le perçage. Des lunettes de sécurité
doivent être portées lors des travaux de peinture au pistolet et dans les environnements poussiéreux (note : cette
liste n'est pas exhaustive). En cas de doute, demandez

Les gants doivent être portés lorsqu'il y a un risque de blessures aux mains. Le port de gants est obligatoire pour la
manipulation des matériaux, des lames de coupe et des objets chauds. En cas de doute, demandez

Une protection auditive doit être portée en cas d'exposition prolongée à un bruit excessif. À titre indicatif, une
protection auditive est conseillée si vous devez crier pour vous faire entendre d'une personne qui se trouve à
seulement deux mètres de vous. La protection auditive est obligatoire si vous devez crier pour vous faire entendre
d'une personne qui se trouve à un mètre de vous.

La protection respiratoire doit être utilisée lorsqu'il existe un risque de lésion pulmonaire. A titre indicatif, les
masques doivent être utilisés dans les environnements poussiéreux. En cas de doute, demandez

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Signature (employé) Date

QUESTION DE L'EPI
SI LE PPE EST DÉLIVRÉ, IL DOIT ÊTRE PORTÉ : EN CAS DE DOUTE, DEMANDEZ-LE

QUESTION DE L'EPI