ERKENNUNG UND BEHANDLUNG VON BRUSTKREBS

ANFORDERUNG VON MASTOGRAPHIEN

FOLIO
I. Identifizierung der Einheit II. Datum der Anmeldung
Tag Monat Jahr
Medizinische Einheit __________ Delegation _____________________ Zuständigkeitsbereich _____

III. Identifizierung des Patienten

Nr. Zugehörigkeit|CURP _______ _______|| ________Büro ____________ M V
_______ Jahr
Name ____________________ ________________ Alter
Nachname väterlicherseits e
Nachname der Mutter Name(n)
Adresse
Straße und Kolonie
Hausnummer I I I I I I oder Tel
Kommune oder Delegation Bundesland Postleitzahl

IV. Ergebnisse der klinischen Untersuchung

V.Anamnese der Mastographie [1] Ja Nein.___ [2]Nein
[1] Normal [2] Abnormal 5.2 Datum der letzten rm-Mastographie
Tag Monat Jahr
Name, Kategorie und
Unterschrift des Antragstellers ____________________________________ Einschreibung:___________
ERGEBNISSE
VI. Datum der Mastographie VII. Registrierung des Radiologietechnikers_________
Tag Monat Jahr
VIII. Qualität der Mastographie IX. Datum der Auslegung rm
Tag Monat Jahr
[ ] Ganzes Brustbild [Brustwarze senkrecht zur Brust [ ] Angemessene Kompression
Symmetrische Brustbilder [ ] Angemessene Belichtung [ ] Unzureichend für
die Interpretation [ ] Unzureichend für die Interpretation

X. Radiologische Befunde D I

Wenn unzureichend, geben Sie die Ursache an

DI
[asymmetrische BRUSTDICHTE oo
o o [ ] KNÖTCHEN ODER MASSE
[FAST VOLLSTÄNDIG FETTIGE (<25% FIBROGLANDULÄRE) FORM_______________
[VERSTREUTE FIBROGLANDULÄRE ( 25-50% FIBROGLANDULÄRE) GRÖẞE_______CM
[ ] HETEROGEN (51-75% FIBROGLANDULÄR) [Mikroverkalkungen
[EXTREM DICHTE (<75% FIBROGLANDULÄRE) [ ] MAKROVERKALKUNGEN
XI.Diagnostik (BIRADS) DI
[ 0] NICHT SCHLÜSSIGE [3] WAHRSCHEINLICH
UNTERSUCHUNG [ 1] NORMALE GUTARTIG
BRUST [ 2] GUTARTIGE BEFUNDE [4] WAHRSCHEINLICH
BÖSARTIG
[ 1] NORMALE BRUST [ 2]
Bemerkungen
XII. Zu beachtende Verhaltensweisen
[ 1] Aufdeckung in zwei Jahren [3] Bewertung in kurzer Zeit (6 Monate)
[ 2] Wiederholung der Mastographie wegen technischer Störungen [4] Hinweis zur diagnostischen
Bewertung
XII. Name und Unterschrift des Radiologen_____________________ Einschreibung:____________
XIV. Berichten Sie der Frau XV über das Ergebnis. Referenz 1.5.1 Datum
Tag Monat Jahr
Illi 1.5.2 Einheit _____________ Delegation_______________
Tag Monat Jahr