DÉPISTAGE ET SOINS DU CANCER DU SEIN

DEMANDE DE MASTOGRAMMES

FOLIO
I. Identification de l'unité II. Date de la demande
jour mois année
Unité médicale _______________ Délégation _____________________ Compétence ____________

III. Identification du patient

No.Affiliation|CURP ___________ _______|| ________Bureau __________ M V
_______ anné
Nom _____________________ ________________ L'âge
Nom de famille paternel Nom de famille de la es
Nom(s)
mère
Adresse
Rue et numéro Colonie
I I I I I I I ou Tel
Municipalité ou délégation État fédéral Code postal

IV. Résultats de l'examen clinique______V.

Antécédents de mastographie [1] Oui Non. [2] Non
[1] Normal [2] Anormal 5.2 Date de la dernière mammographie
jour mois année
Nom, catégorie et
Signature du demandeur ________________________________________ Inscription :______________
RÉSULTATS
VI. Date de la mastographie VII. Enregistrement du technicien en radiologie______
jour mois année
VIII. Qualité de la mastographie IX. Date de l'interprétation rm
jour mois année
[ ] Image du sein entier [Mamelon perpendiculaire au sein [ ] Compression adéquate
Images mammaires symétriques [ ] Exposition appropriée [ ] Inadéquate
pour l'interprétation [ ] Inadéquate pour l'interprétation

X. Résultats radiologiques D I

Si elle est inadéquate, en préciser la cause

DI
[ DENSITÉ MAMMAIRE asymétrique oo
o o [ ] NODULE OU MASSE
[FORME PRESQUE ENTIÈREMENT GRASSE (<25% de FIBROGLANDULAIRE)_______
[TAILLE FIBROGLANDULAIRE DISPERSÉE ( 25-50% FIBROGLANDULAIRE)_________CM
[ ] HÉTÉROGÈNE (51-75% FIBROGLANDULAIRE) [microcalcifications
[EXTRÊMEMENT DENSE (<75% FIBROGLANDULAIRE) [ ] MACROCALCIFICATIONS
XI.Diagnostic (BIRADS ) DI
[ 0] ÉTUDE NON CONCLUANTE [ 1] [3] PROBABLEMENT BÉNIGNE
SEIN NORMAL [ 2] RÉSULTATS [4] PROBABLEMENT MALIGNE
BÉNINS [5] RÉSULTATS MALINS
Remarques
XII. Conduite à tenir
[ 1] Détection en deux ans [3] Évaluation à court terme (6 mois)
[ 2] Répétition de la mastographie en raison d'une défaillance technique [4] Référence pour l'évaluation
diagnostique
XII. Nom et signature du radiologue____________________________ Inscription :______________
XIV. Signaler le résultat à la femme XV. Référence 1.5.1 Date
jour mois année
Illi 1.5.2 Unité ______________ Délégation_______________
jour mois année