DETECȚIA ȘI ÎNGRIJIREA CANCERULUI DE SÂN

CERERE MASTOGRAFIE

FACTURA
FISCALA
YO. identificarea unității II.Data depunerii cererii
zi lună an
Unitatea medicală ____________ Delegație ______________________ Jurisdicția _______________
III. identificarea pacientului
Nr.Afiliere|CURP _____________ _______|| ________Cabinet __________ m V
_______
Nume ____________________ ________________ Vârstă ani
Nume Numele de familie al Nume)
mamei
Acasă
strada și Köln
numărul IIIIII sau Tel
Municipiul sau Delegația Entitate federală Cod poștal

IV. Rezultatele explorării clinice________V.

Istoricul mamografiei [1] Da Nu. [2]Nu
[1] Normal [2] Anormal 5.2 Data ultimei mamografii RMN
zi lună an
Nume, Categorie și
Semnătura solicitantului _________________________________________ Predare:________________
R EZULTATE
A VĂZUT. data mamografiei VII. Înregistrarea Tehnicianului Radiolog____________
zi lună an
VIII. calitatea mamografiei IX. Data interpretării rm
zi lună an
[ ] Imagine completă a sânului [ ] Mamelon perpendicular pe sân [ ] Compresie adecvată
[ ] Imagini simetrice ale sânilor [ ] Expunere adecvată [ ] Inadecvată pentru
interpretare

X. Constatări radiologice DI

Dacă este nepotrivit, specificați cauza

A DAT
[ ] DENSITATE ASIMETRICĂ A SÂNILOR Oh
oo [ ] NODUL SAU MASĂ
[ ] FORMĂ APROAPE ÎN ÎNTREGIME GRASĂ (<25% FIBROGLANDULARĂ).___________
[ ] DIMENSIUNE FIBROGLANDULARĂ ÎMPRĂȘTIATĂ (25-50% FIBROGLANDULARĂ).__CM
[ ] ETEROGEN (51-75% FIBROGLANDULAR) [ ] MICROCALCIFICĂRI
[ ] EXTREM DE DENSE (<75% FIBROGLANDULARE) [ ] MACROCALCIFICĂRI
XI.Diagnostic (BIRADS) A
[ 0] STUDIU NECONCLUDENT [ 1] DAT [3] PROBABIL BENIGN
SÂN NORMAL [ 2] CONSTATĂRI [4] PROBABIL MALIGN
BENIGNE [ 5] CONSTATĂRI MALIGNE
Observatii
XII. Conduita de urmat
[ 1] Detectare în doi ani [ 3] Evaluare într-un timp scurt (6 luni)
[ 2] Repetați mamografia din cauza unei defecțiuni tehnice [4] Trimitere pentru evaluarea
diagnosticului
XII. Numele și semnătura medicului radiolog____________________ Predare:_________________
XIV. Raportați rezultatul femeii XV. Referinţă 1.5.1 Data
zi lună an
illi 1.5.2 Unitatea ____________ Delegație________________
zi lună an