PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN Ww UPT PUSKESMAS CIMARAGAS «lin, Cilnuni-Cibeureum no. 118 Ds, Cimaragas Kec. Pangatikaan Kode Pos 44189 mail: Goparneaspuskemangmall com Yang bertanda tangan di bawah ini : lama : H.Kumiadin, SKM.M.Si NIP + 19621214198401 1001 vabatan : Kepala UPT Puskesmas MEMBERI TUGAS : Kepada Nama : dr, Euis Anisa NIP/NRP/NIK — : 199212182019032015 Pangkat/gol : Penata Muda TK.I, IlI/b Jabatan : Dokter Fungsional Unit Kerja : UPT Puskesmas cimaragas Untuk melaksanakan: — Kunjungan Neonatus Resti yang akan dilaksanakan pada : Hari : Jum'at Tanggal + 06 Oktober 2022 Pukul :09.00WIB sd selesai Tempat : Desa Sukamulya Demikian surat perintah tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CIMARAGAS in, Cihuni-Cibeurenim no. 118 Ds. Cimaragae Kee. Panypatikan Kee Pow 44189 4 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT S sil .cimaragangy Lembar Ke Kode No Nomor 1k -11.01/ 2851 /rKM cme, SURAT PERJALANAN DINAS: / (SPD) / | 1.|Pejabat Pembuat Komitmen/KPA Kepala UPT Puskesmas cimaragas [Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan (ar, Eu ‘Anisa perjalanan dinas 199212182019032015 3. a, Pangkat dan Golongan fa, Penata Muda TK.1, H/o [b. Jabatan / Instansi b, UPT Puskesmas cimaragas c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas ec 4, [Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Neonatus Resti 5, Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda empat 6. [a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas cimaragas ib. Tempat tujuan b, Desa Sukamulya 7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a, 1 (satu) hari lb. Tanggal berangkat b. 06 Oktober 2022 jc. Tanggal harus kembali / tiba-ditempat-| — 96 oxtober 2022 bara‘) 8. [Pengikut : Nama ‘Tanggal Lahir Keterangan 2. - - e 3. - 7 : 4. - - 7 5. - : : 9, |Pembebanan Anggaran fa. Instansi a, Dinas Kesehatan Ib. Akun b. 1,02.1.02.01.16 / Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) 10,,Keterangan lain-lain *) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di :Garut Tanggal 105 Oktober 2022yw T Berangkat dart (Tempat kedudukan) ke UPT Puskesmias Desa Sukamulya, Pada Tanggal one 2022 Pepgaane plement Prin \ ene | Qi \ thant Zed Ast Senne 7481011001 i. Tika di Desa Sikomnliya Berangkat dari Pada Tangzal : 06 Oktober 222 ke cngrogns Kepal Pada Tanggal 06 Oktpher 2022 a w nip nip i. iba ai Terangkat dont Pada Tangsal ke Kepala Pada Tanga Kepal z NP: Nha dari Pada Tanggal Kepala Pada Tanggal Kepala NIP: Vota Berangkat dant Pada Tanggal Ke Kepala Pada Tanggal Kepala Nip MPP: Vi Tiba kembalt TUPT Puskesmas cimaragas (Tempat Kedudukan} Pada Tanggal £06 Oktober 2022 ‘Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk ‘kepentingan jabatan dalam walt yang sesingkat- Vil, Catatan Lain-Lain + VII PERHATIAN : kelalaian dan kealpaannya. PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan,/ PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPD Nomor + KP.11,01/ 251 jpxm-cmG/x/2022 Tanggal + 06 Oktober 2022 KO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN 1, |Uang Harian 1, Uang makan 2. Transport Lokal 3. Uang Saku 2. |Biaya Transpor : a 3. P 7 - a 4. ee = 5, |sewa kendaraan dalam Kota; dan/atau ae 6. |Biaya menjemput/mengantarjenazah. | | JsUMLAH Rp _100.000 ‘Terbilang : Seratus vibu rupinh Telah dibayar Sejumlah Rp 100.000 Bendahara Pengeluaran UPT Puskesmas cimaragas Eep 2 NIP. 19891219 201101 1 001 Garut, Telah menerima jumlah uuang sebesar Rp 100.000 Yang Menerima b, dr. Euis Anisa NIP, 199212182019032015, PERHITUNGAN SPD RAMPUNG Ditetapkan sejumtah Rp 100,000 Yang telah dibayar semula Rp 100,000 Sisa kurang/lebih, Rp : Pejabat Persbaiae Ko: ease te itmen ragas \PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN } UPT ee CIMARAGAS > Jin, tune Ke kan Kea Poa 44183 LAPORAN KEGIATAN 1. Nama Kegiatan Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Provinal 2. Dasar Penugasan KP.11.01/ 2851 /PKM-CMG/X/2022 3, Nama Petugas dr, Buia Anisa 4. Tanggal Perjalanan Dinas 06 Oktober 2022 5. Tujuan Perjalanan Dinas Desa Sukamulya 6. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Neonatus Resti wendap(es Sspune lee Fao) namil @egh Ei fo Iecghtsarker baal pawl Seay Mans L ophkyg Lae. Ugh Alamae Ofte Pragnee™ bifele GH poop b. Hee! formasalalar ttlagih ede belubae c. ae begiet To Sefte sooty be 4 - bes later 2. Suan: Argusbar lbw Hl biAkan See Mengetahui Garut, 06 Oktober 2022 Pejabat yang dikunjungi, Petugas, dr. Euis Anisa NIP. 199212182019032015