Plainte principale : M.W.

est un nourrisson AA de 11 mois accompagné de sa mère,

S.W., qui se présentent à la clinique en se plaignant d'un drainage et d'une rougeur
oculaires d'apparition récente.

Histoire de la maladie actuelle: La mère de M.W., S.W., a remarqué une rougeur et

un gonflement de l'œil droit de l'enfant ce matin. "Son œil était fermé par des
croû tes. M.W. est allé à la garderie mais l'après-midi, l'infection s'est propagée à
l'œil gauche et un écoulement jaune s'est formé dans les deux yeux. La garderie a
appelé la mère et le patient a été renvoyé chez lui. "Ses yeux étaient bien plus
abîmés cet après-midi. La mère déclare également que le nez de la patiente coule
constamment et qu'elle est capricieuse. Aucune tentative de traitement n'a été faite,
S.W. a amené le patient directement à la clinique pour une évaluation.

Allergies: Pas d'allergies alimentaires ou médicamenteuses connues

Médicaments actuels : Pas de médicaments actuels

Âge/état de santé - nourrisson de 11 mois en bonne santé et bien développé - date

de naissance : 11/06/13

Statut vaccinal: A jour de toutes les vaccinations.

 Hépatite B : à la naissance et à l'â ge de 2 mois
 Rotavirus : 2 mois et 4 mois
 DTAP : à l'â ge de 2, 4 et 6 mois
 HIB:2,4 mois
 Pneumocoque : 2,4,6 mois d'â ge
 VPI : 2 mois et 4 mois
 Planification de la vaccination contre la grippe lors de la prochaine visite de
contrô le

Prénatal : Grossesse non planifiée. La mère nie avoir consommé de l'alcool, des
drogues ou des cigarettes pendant la grossesse. Le père était présent pendant la
grossesse et il fumait.

Histoire de la naissance: Accouchement par voie basse à terme. Le travail a duré

10 heures. Poids à la naissance : 7lbs 6 oz. Pas d'infection à la naissance. Le bébé est
rentré à la maison à l'â ge de 2 jours.

Histoire de la famille :
 Mère (28 ans) : En bonne santé et active
 Père (30 ans) : Fume des cigarettes, pas d'autres problèmes de santé
 Frère (2) : Asthme.
 Grand-mère maternelle (55) : Surcharge pondérale avec hypertension,
diabète
  Grand-père paternel (décédé à l'â ge de 50 ans) : Décédé d'une crise
cardiaque
 Grand-mère paternelle (58 ans) : Aucun problème de santé.

Histoire sociale :
 La mère est célibataire.
 M.W. vit dans un foyer avec sa mère, son frère et sa grand-mère maternelle. Il
est interdit de boire de l'alcool et de fumer dans la maison.
 Va à la garderie 5 jours par semaine pendant que sa mère est au travail. La
mère travaille dans le commerce de détail.

Examen des systèmes

Symptômes constitutionnels : Une infection de l'oreille et une infection urinaire

depuis sa naissance. Par ailleurs, il est en bonne santé, sa prise de poids est
appropriée et il a atteint les stades de développement correspondant à son â ge.
Yeux: écoulement jaune, croû te et rougeur des deux yeux. La mère déclare : "M.W.
ne s'est pas frotté les yeux, mais je peux la regarder et dire qu'elle ne se sent pas
bien".

Oreilles, nez, bouche et gorge: L'acuité auditive est intacte. Elle a eu une infection
de l'oreille depuis sa naissance, sans aucune complication. Le nez présente un
écoulement continu clair et fin qui a commencé il y a deux jours. Pas de problème de
déglutition ni de rougeur ou de douleur à la gorge.

Cardiovasculaire : Pas d'antécédents cardiaques pertinents

Appareil respiratoire : Un URI depuis la naissance qui a été traité efficacement

avec des antibiotiques. Le frère a de l'asthme. Aucun grognement, respiration
sifflante ou difficulté à respirer n'a été signalé.

Gastro-intestinal : L'enfant n'a pas de problèmes gastro-intestinaux. Elle a été

nourrie au sein pendant les trois premiers mois, puis au lait maternisé. A toléré tous
les aliments qui ont été introduits lentement dans le régime alimentaire. Pas de
diminution de l'appétit.

Appareil génito-urinaire : Pas d'antécédents d'infections. La mère signale 7 à 8

couches mouillées par jour.

Appareil locomoteur: le bébé s'assoit tout seul et fait des pas. Bouger tous les
membres de la même manière.
Tégumentaire: Pas d'éruption, de lésions ou de rougeurs signalées par la mère. Un
peu d'érythème fessier chez le nourrisson, mais aucun cas d'infection grave n'a été
signalé.

Neurologique: Développement neurologique normal. L'enfant prononce un ou deux

mots. Il fait un signe d'adieu, sourit et ricane comme il se doit.

Hématologie: Pas de saignement anormal.

Allergique: Pas d'antécédents d'allergies, mais la mère signale des antécédents

familiaux d'allergies saisonnières.

Données objectives
Constitutionnel : Temp : 97.6, HR : 125, R: 25 BP:N/A. HT : 26 pouces, WT:20
LBS , 9.09 KG

Yeux: les yeux bilatéraux sont enflammés, érythémateux, avec un écoulement

mucopurulent dans l'œil droit. Les cils présentent une croû te. Présence d'un œdème
des paupières. Les yeux sont larmoyants.

Oreille: L'oreille externe ne présente aucune anomalie évidente. L'examen

otoscopique montre une membrane tympanique gris perle, sans gonflement ni
bombement, avec un réflexe lumineux.

Nez: écoulement de mucus clair et fin par le nez. Les turbines sont roses et saines.
Pas de polypes ni de masses.

Gorge: Les amygdales sont de taille normale et la luette se trouve sur la ligne
médiane. Pas de rougeur, de gonflement ou de lésion de la gorge.

Cardiovasculaire: S1 et S2 auscultés sans souffle ni frottement.

Respiratoire: Les bruits pulmonaires sont clairs dans tous les champs pulmonaires.
Respirations régulières et sans effort.

Gastro-intestinal : Bruits intestinaux présents dans les quatre quadrants.

Appareil génito-urinaire : Vessie non palpable. La couche est sèche.

Musculo-squelettique : Bouger les bras et les jambes de manière égale des deux
cô tés. S'asseoir sur la table d'examen avec une aide minimale de la mère.

Tégumentaire: Aucune lésion, éruption ou anomalie cutanée n'a été observée.

Neurologique : Aucun déficit neurologique n'a été constaté.

Psychiatrique : Aucun problème psychiatrique n'a été relevé.

Hématologie: Pas d'ecchymoses ni de saignements anormaux.

Test de diagnostic :
 Test Rapid-Strep - Négatif
 Grippe par frottis - Négatif

É valuation :

Niveau de visite : 99201- visites ambulatoires d'un nouveau patient présentant des
problèmes mineurs ou autolimités.

Diagnostic différentiel : Conjonctivite

 Episclérite - infection unilatérale plus souvent que bilatérale, sans
écoulement ni paupière mate. Diagnostic improbable
 Iritis - unilatérale plus souvent que bilatérale. Diagnostic improbable
 Conjonctivite allergique - possible avec les yeux larmoyants, mais pas
habituellement associée à des écoulements jaunes.
 Obstruction du canal lacrymal - possible car fréquente chez les nourrissons,
mais peu probable car elle concerne généralement un œil et non deux.
 Conjonctivite virale - diagnostic possible mais moins susceptible d'être
associé à un écoulement oculaire jaune.
 Conjonctivite bactérienne - causée par une infection bactérienne,
probablement bilatérale avec drainage, paupières mates, yeux rouges et
écoulement jaune.


Problèmes :
 Conjonctivite bactérienne (372.30)

Plan

 Médicaments
o Polymyxine B/Triméthoprime ophtalmique 10 000 unités/1 mg/ml
sol
 Je mets une goutte dans les deux yeux toutes les trois heures X
7 jours.
 MOA : La polymyxine B combat les bactéries gram-négatives ;
le triméthoprime a un effet à large spectre et traite même le
SARM.
 PolyTrim (nom de marque)
 Comparaison des pharmacies
  Wal-Mart : 4,00
 Objectif : 4,00
 CVS Pharmacy : 12,07
 Informé sur la manière dont l'infection se propage par contact avec l'agent
infectieux.
 L'importance du lavage des mains est soulignée.
 Ordre de rester à la maison après la crèche jusqu'à ce que l'écoulement de
l'œil ait disparu.
 Revenez à la clinique dans les 24 heures si l'état s'aggrave. Si l'état se
résorbe, aucun suivi n'est nécessaire pour la conjonctivite.