FORMULIR INFORMASI DAN DATA CUSTOMER Nomor :

PERUSAHAAN / KORPORASI Cabang : BANJARMASIN

Harap ditulis dengan huruf cetak dan beri tanda √ serta lengkapi dokumen yang dibutuhkan
DATA CUSTOMER PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : C V . B E R K A H B E T A N G J A Y A
Bentuk Badan Usaha : √ CV PT Yayasan Lain lain
Bidang Usaha : P E R D A G A N G A N
Nomor Akte Pendirian *) : A H U - 0 1 4 4 0 . A H . 0 2 . 0 1 T A H U N 2 0 1 6

Alamat Sesuai Identitas : JL. GARUDA VII NO.12 RT.03 RW.025 PALANGKA RAYA

No Telp. : 0812-5486-4666

Tujuan Pembelian : Kantor / Usaha Hadiah Lain lain

Sumber Dana : Modal Investasi / Keuntungan Usaha Hibah Tabungan

Lain la in

Pihak Yang Mewakili : Nama : B A Y U T R I A D M O J O

Jabatan : D I R E K T U R

*) untuk perusahaan / korporasi yang telah berbadan hukum

Apakah transaksi ini ditujukan ke pihak lain? Ya √ Tidak
PROFILE PEMBERI KUASA / BENEFICIAL OWNER :

Nama Lengkap :
Kewarganegaraan : Indonesia WNA

Identitas : KTP SIM Passport KITAS

Nomor Identitas :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat sesuai identitas :

Alamat domisili :

No Telp. :

Pekerjaan : PNS Karyawan BUMN Karyawan Swasta √ Wiraswasta TNI/ POLRI

Pelajar / Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Lain lain

Dengan ini saya menyatakan bahwa segala informasi yang saya berikan adalah benar.

Palangka Raya,11-September 2023

BAYU TRI ADMOJO

Customer