RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES TRA

1. DADOS GERAIS DO CENTRO DE TRABALHO

1.1 NOME DA EMPRESA: 1.2 ATIVIDADE PRINCIPAL DA EMPRESA:

1.3 CISI: 1.4 N° TRABALHADORES:

1.6.1 FREGUESIA/CANTÃO
1.6 RUA PRINCIPAL/NÚMERO/CRUZAMENTO. REFERÊNCIAS GEOGRÁFICAS DE LOCALIZAÇÃO:

1.7 NOME DO REPRESENTANTE LEGAL 1.7.1 E-MAIL

1.8 NOME DO RESPONSÁVEL PELA SEGURANÇA NO 1.8.1 E-MAIL

TRABALHO:

1.9 NOME DO AGENTE DE SAÚDE OCUPACIONAL: 1.9.1 E-MAIL

2. DADOS DO TRABALHADOR
2.1 NOMES DOS TRABALHADORES 2.2 IDADE 2.3 GÊNERO 2.4 INSTRUÇÃO
2.4.1 NENHUMA ( )
2.4.2 - BÁSICO ( )
2.4.3 - MÉDIA ( )
2.6 CARTÃO DE 2.7 ESTADO CIVIL 2.8 RUA PRINCIPAL/NÚMERO/CRUZAMENTO.
CIDADANIA REFERÊNCIAS GEOGRÁFICAS DE LOCALIZAÇÃO.

2.11 EXPERIÊNCIA DE TRABALHO 2.12 ATIVIDADE DE TRABALHO CONTRATADA.

2.14 HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO

REGULAR ( ROTATIVO ()

3. DADOS DO ACIDENTE DE TRABALHO

3.2 RUA OU CARRETEL

3.1 LOCAL DA EMPRESA OU LOCAL DO ACIDENTE:

3.3 CIDADE: 3.4 DATA DO ACIDENTE 3,5 HORAS

3.7 PESSOAS ENTREVISTADAS

3.7.1 NOME : 3.7.2 POSIÇÃO :

3.7.3 NOME : 3.7.4 POSIÇÃO :

3.7.5 NOME : 3.7.6 POSIÇÃO :

3.8 DATA DA INVESTIGAÇÃO

4. DESCRIÇÃO PORMENORIZADA DO ACIDENTE

4.1 AGENTES OU ELEMENTOS MATERIAIS DO ACIDENTE

4.1.1 Agente ou elemento material do acidente:

4.1.2 Parte do Agente

4.2 ORIGEM OU ATIVIDADE DURANTE O ACIDENTE

4.3 ANÁLISE DO TIPO DE CONTATO

4.4 CONSEQUÊNCIAS DO ACIDENTE

5. ANÁLISE DE CAUSALIDADE
5.1 CAUSAS DIRETAS:
5.1.1 CONDIÇÕES ABAIXO DO PADRÃO:

5.1.2 AÇÕES ABAIXO DO PADRÃO:

5.2 CAUSAS INDIRETAS:

5.2.1 FATORES DE TRABALHO:

5.2.2 FATORES DO TRABALHADOR:

5.3 CAUSAS BÁSICAS:

5.3.1 Identificação de perigos; Mensuração, avaliação e controle de riscos. cu
5.3.2 Monitoramento do ambiente ocupacional e da saúde do trabalhador. cu
5.3.3 Investigação de acidentes e doenças profissionais cu
5.3.4 Equipamentos de proteção individual e vestuário de trabalho. cu
5.3.5 Formação, formação e formação dos trabalhadores cu
5.3.6 Controle operacional abrangente. cu
6. MEDIDAS CORRETIVAS
6.1 CORREÇÃO DAS CAUSAS BÁSICAS.

6.2 CORREÇÃO DE CAUSAS INDIRETAS (FATORES DE TRABALHO E FATORES DO TRABALHADOR).

6.3 CORREÇÃO DE CAUSAS DIRETAS (CONDIÇÕES E AÇÕES ABAIXO DO PADRÃO).

7. IDENTIFICAÇÃO DA PESQUISA
7.1 NOME(S) DO(S) PESQUISADOR(ES) 7.2 UNIDADE PROVINCIAL DE RISCOS
OCUPACIONAIS.
BAIXO

1.5 RUC

1.6.2 CIDADE 1.6.3 PROVÍNCIA

1.7.2 TELEFONE CELULAR

1.8.2 TELEFONE CELULAR

1.9.2 TELEFONE CELULAR

2.5 RELAÇÃO DE EMPREGO

2.4.4 SUPERIOR ( ) 2.5.1 MODELO SIM ( )
- NÃO ( )
2.4.5 QUARTO NÍVEL
()

2.9 TELEFONE 2.10 MÓVEL

2.13 ATIVIDADE LABORAL CONCLUÍDA.

DE (hh:mm) UP (hh:mm)

A OU SETOR:

3.6 DATA DE RECEBIMENTO DO IESS

MPLE SIM ( ) - NÃO ( )
MPLE SIM ( ) NÃO ( ) mple SIM ( ) NÃO ( )
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7.3 DATA DE ENTREGA DO RELATÓRIO.