Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Meso

    Diunggah oleh

    Febrysilia Manuel Putri
    6 tayangan2 halaman
    form meso

    Judul Asli

    2. FORM MESO

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    form meso

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Form Meso

    Diunggah oleh

    Febrysilia Manuel Putri
    form meso

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

    PENDERITA
    Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
    ……………………… ……… ………………… ……………… ……………………
    Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
    Kelamin (beri tanda X) : (Beri Tanda X) :
    Sembuh
    Pria............................... Meninggal
    Sembuh dengan gejala sisa
    Wanita : Belum sembuh
    Tidak Tahu
    Hamil....................

    Tidak hamil.......... Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

    Tidak tahu............ Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya


    Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia.
    Alergi Lain-lain

    EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

    Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi : Saat/Tanggal mula terjadi : Kesudahan E.S.O. (beri tanda X) :
    Tanggal:……………………………

    Sembuh
    Meninggal
    Sembuh dengan gejala sisa
    Belum sembuh
    Tidak tahu

    Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

    OBAT

    Nama Bentuk No. Bets Beri Pemberiaan


    (Nama Dagang/Nama Sediaan tanda X Cara Dosis/Waktu Tgl. Mula Tgl. akhir
    Indikasi
    Generik/Pabrik/IF) untuk
    penggunaan
    obat yang
    dicurigai
    1. ................................. ............... .............. ..............
    2. ................................. ............... .............. ..............
    3. ................................. ............... .............. ..............
    4. ................................. ............... .............. ..............
    5. ................................. ............... .............. ..............
    6. ................................. ............... .............. ..............
    7. ................................. ............... .............. ..............
    8. ................................. ............... .............. ..............
    9. ................................. ............... .............. ..............
    10. ............................. ............... .............. ..............

    Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek


    Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang Data Laboratorium (bila ad a).
    diberikan untuk mengatasi ESO)

    Tgl. Pemeriksaan :

    ……… …………..., tgl..…… ..20….


    Tanda Tangan Pelap or

    (……………………… ….)

    Anda mungkin juga menyukai