SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari (Almarhum) Bapak SURADY,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa (Almarhum) Bapak SURADY
telah meninggal dunia pada hari Jumat, Tanggal 06 Mei 2022 ditempat tinggal terakhir di Kp.Bulak RT
007 RW 011 Blok C No.6 Kabupaten Bojong Gede Jawa Barat.

Dari hasil Perkawinan yang syah antara (Almarhum) Bapak SURADY dengan Istrinya Bernama Ibu
PONIRAH (Masih Hidup) telah dikaruniai 5 (LIMA) orang Anak yang masih Hidup Yakni :

1. Yulia Kuswanti (NIK : 3201376407750003)

2. Landi Kriswanto (NIK : 3201130809770002)
3. Amalia Afriyanti (NIK : 3201134201800002)
4. Resina Oktia Dewi (NIK : 3201134810820002)
5. Rosanti Oktia Sari (NIK : 3201134810820003)

Surat Keterangan Ahli Waris ini akan dipergunakan untuk keperluan melengkapi Persyaratan
Administrasi.

Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya, Apabila ada keterangan yang tidak
benar maka kami bersedia bertanggung Jawab dan ditindak sesuai dengan hukum yang berlaku,
tanpa Melibatkan pejabat terkait.

Bojong Gede, 09 Oktober 2023

Ahli Waris :

1. Yulia Kuswanti : ________________

2. Landi Kriswanto :_________________
3. Amalia Afriyanti :_________________
4. Resina Oktia Dewi :_________________
5. Rosanti Oktia Sari :_________________

Saksi :

1. Rikky Iriawan : ________________

Mengetahui

Kepala Desa Bojong Gede

(Dede Malvina)