Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR MONITORING

KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

HARI :
TANGGAL /BULAN :

JENIS APD KEPATUHAN


STANDAR
N SARUNG SARUNG
NAMA PETUGAS RUANGAN PROFESI & TUTUP MASKER MASKER PELINDUNG FACE COVER PELINDUNG KET
O GOWN APRON TANGAN TANGAN YA TIDAK
REALISASI KEPALA BEDAH N95 MATA SHIELD ALL KAKI
BERSIH STERIL
STANDAR
1
REALISASI
STANDAR
2
REALISASI
STANDAR
3
REALISASI
STANDAR
4
REALISASI
STANDAR
5
REALISASI
STANDAR
6
REALISASI
STANDAR
7
REALISASI
STANDAR
8
REALISASI
STANDAR
9
REALISASI
STANDAR
10
REALISASI
STANDAR
11
REALISASI
STANDAR
12
REALISASI
TOTAL PETUGAS = TOTAL KEPATUHAN =

PERSENTASE=

IPCN
( )

Anda mungkin juga menyukai