Desa Cikedunglor Blok II Rt 003 Rw 003 Kec. Cikedung 45262 Kab.

Indramayu
Email : panwascikedung2022@gmail.com

FORMULIR LAPORAN
Nomor:.....................................*

1. Identitas Pelapor:
a. Nama : Tom & Jerry
b. Tempat/Tgl Lahir : Sastraatmaja, 5 Februari
1985
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Wraswasta
e. Kewarganegaraan : Indonesia
f. Alamat : Jl. Sukarno Hatta
g. No.Telp/HP : 08xxx
h. E-Mail*** : tomenjery@gmail.com

2. Identitas Terlapor
a. Nama : Amin
b. Alamat** : Jl. Djuanda
c. No.Telp/HP*** : -

3. Peristiwa yang dilaporkan:

a. Peristiwa : Kampanye dalam bentuk
Pertemuan terbatas
b. Tempat Kejadian : Rumah Sdr adi
c. Hari dan Tanggal Kejadian : Senin, 30 November 2023
d. Hari dan Tanggal diketahui : Senin, 30 November 2023

4. Saksi –saksi:***
1) Nama : Sdr Adi
Alamat : Jl. Imam Bonjol
No.Telp/Hp : -

2) Nama : Indra
Alamat :
No.Telp/Hp : -

5. Bukti-Bukti:
a. Kaos
b. Video Rekaman
c. dst

6. Uraian kejadian:
Pada hari Senin 30 November 2023 Sdr Amin Seorang ASN mengikuti kegiatan
Kampanye Pertemuan Terbatas di halaman rumah Saudara Adi. Antara Caleg atas
nama Dodi dari Partai Pisang, Saudara Amin menerima Kaos yang diberikan oleh
Caleg Dodi dan Foto bersama dengan menggunakan Kaos tersebut, pada kegiatan
tersebut disaksikan oleh saudara Adi dan Indra.

Dilaporkan di : Cikedung
Hari dan Tanggal : Senin, 30 November 2023
Pukul : 16.00

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Penerima Laporan Pelapor

A
TOM & JERRY
MUNAWAROH, S.IP
Desa Cikedunglor Blok II Rt 003 Rw 003 Kec. Cikedung 45262 Kab. Indramayu
Email : panwascikedung2022@gmail.com

TANDA BUKTI PENYAMPAIAN LAPORAN

NOMOR:

Telah diterima dari

Nama : Tom & Jerry
Tempat Tanggal Lahir : Sastraatmaja, 5 Februari 1985
Alamat : Jl. Sukarno Hatta
No.Telp/HP : 08xxx
Hari dan Tanggal : Senin, 30 November 2023
Waktu : 16.00

Dokumen:
No Bentuk Dokumen Jumlah
1 Kaos 1
2 Video Rekaman 1

Terkait dengan Laporan dugaan pelanggaran Pemilu DPR/DPD/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota atau Pemilu Presiden dan Wakil
Presiden.

Cikedung, 30 November 2023

Penerima Laporan Pelapor

A
TOM & JERRY
MUNAWAROH, S.IP
Desa Cikedunglor Blok II Rt 003 Rw 003 Kec. Cikedung 45262 Kab. Indramayu
Email : panwascikedung2022@gmail.com

KAJIAN AWAL DUGAAN PELANGGARAN

NOMOR:

I. Bahwa terhadap Laporan dugaan Pelanggaran yang disampaikan

oleh: a. Nama : Tom & Jerry
b. Alamat : Jl. Sukarno Hatta
c. Pekerjaan : Wiraswasta

II. Uraian peristiwa dugaan pelanggaran yang dilaporkan

Pada hari Senin 30 November 2023 Sdr Amin Seorang ASN mengikuti kegiatan
Kampanye Pertemuan Terbatas di halaman rumah Saudara Adi. Antara Caleg
atas nama Dodi dari Partai Pisang, Saudara Amin menerima Kaos yang
diberikan oleh Caleg Dodi dan Foto bersama dengan menggunakan Kaos
tersebut, pada kegiatan tersebut disaksikan oleh saudara Adi dan Indra.

III. Dilakukan analisis terhadap keterpenuhan syarat formal dan

materiel laporan sebagai berikut:
a. Syarat Formal
Nama alamat pelapor dan terlapor memenuhi syarat, waktu
penyampaian laporan melebihi jangka waktu sejak hari
diketahuinya dugaan pelanggaran
b. Syarat Materiel
Waktu dan tempat kejadian memenuhi syarat
Uraian kejadian Pada hari Senin 30 November 2023 Sdr Amin Seorang
ASN mengikuti kegiatan Kampanye Pertemuan Terbatas di halaman
rumah Saudara Adi. Antara Caleg atas nama Dodi dari Partai Pisang,
Saudara Amin menerima Kaos yang diberikan oleh Caleg Dodi dan Foto
bersama dengan menggunakan Kaos tersebut, pada kegiatan tersebut
disaksikan oleh saudara Adi dan Indra.
c. Pelimpahan Laporan
-
d. Pengambilalihan Laporan
-
e. Pencabutan Laporan
-
f. Penghentian Laporan
Dihentikan karena tidak memenuhi syarat Formil

IV. Kesimpulan
a. Laporan tidak memenuhi syarat formal;
V. Rekomendasi
a. Laporan tidak diregistrasi karena penyampaian Laporan
melewati batas waktu yang ditentukan; atau

Cikedung,30 November 2023

Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan Cikedung
Ketua

ASLAH IBRAHIM, S.P