Desa Cikedunglor Blok II Rt 003 Rw 003 Kec. Cikedung 45262 Kab.

Indramayu
Email : panwascikedung2022@gmail.com

FORMULIR TEMUAN
NOMOR : 001/TM/ADM.TSM.PP/PWSL.KEC/09.04/I/2023

1. Data Pengawas yang menemukan:

1) Nama : Munawaroh, S.IP
Jabatan : Koordinator Divisi PPPS
Alamat : Desa Cikedunglor Blok II RT/RW 003/003 Kecamatan
Cikedung, Kabupaten Indramayu

2) Nama : Elga Utari S.Pd

Jabatan : Staff Divisi PPPS
Alamat : Desa Cikedunglor Blok II RT/RW 003/003 Kecamatan
Cikedung, Kabupaten Indramayu

2. Identitas Terlapor
a. Nama : Nurwahid
b. Alamat : Desa Jatisura
c. No.Telp/HP :-

3. Peristiwa yang ditemukan:

a. Peristiwa : Calon anggota PPS atas nama Nur Wahid yang beralamat
di desa Jatisura tidak mengikuti Tes Wawasncara dengan
alasan yang tidak diketahui.
b. Tempat Kejadian : Aula Kecamatan Cikedung
c. Hari dan Tanggal Kejadian : Minggu, 15 Januari 2023
d. Hari dan Tanggal diketahui : Sabtu, 21 Januari 2023

4. Saksi –saksi:
1) Nama : Aslah Ibrahim, S.P
Alamat : Desa Cikedunglor, Blok II RT/RW 003/003
No.Telp/Hp : 083148038404

2) Nama : Akhmad Fajar Maulana S.Pd

Alamat : Desa Cikedunglor, Blok II RT/RW 003/003
No.Telp/Hp : 082119505343

3) Nama : Sehudi, S.E

Alamat : Desa Cikedunglor, Blok II RT/RW 003/003
No.Telp/Hp : 089606022663

5. Bukti-Bukti:
a. Pengumuman Nomor: 06/PP.04.1-PU/3212/2023 tentang Jadwal Pelaksanaan Seleksi
Wawancara
Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024
b. Surat Undangan Nomor : 002/321204.PPK-Cikedung/I/2023, perihal Pemberitahuan Jadwal
Tes
Wawancara PPS Se-Kecamatan Cikedung Pemilu 2024
6. Uraian singkat kejadian:
Pada hari Minggu tanggal 15 Januari 2023 Panwaslu Kecamatan Cikedung melakukan
pengawasan Wawancara Calon Anggota PPS Se-Kecamatan Cikedung di Aula Kantor Kecamatan
Cikedung. Berdasarkan hasil pengawasan Panwaslu Kecamatan Cikedung tentang proses
pelaksanaan wawancara calon anggota PPS se-Kecamatan Cikedung diketahui atas nama Nur
Wahid yang beralamat di desa Jatisura tidak mengikuti Tes Wawasncara dengan alasan yang
tidak diketahui. Namun, dalam Berita Acara Pleno Nomor 69/PP.04.1-ba/3212/2023 yang
dikeluarkan pada Hari Kamis, Tanggal 19 Januari 2023 tentang Hasil Wawancara calon Anggota
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pada Pemilihan Umum Tahun 2014, atas nama Nur Wahid
ditetapkan sebagai Pengganti. Berdasarkan hasil pengawasan tersebut diatas PPK kecamatan
Cikedung diduga melakukan Pelanggaran Undang-undang 7 tahun 2017 Pasal 460 tentang
Pelanggaran Administrasi Pemilu, perbawaslu no 8 Tahun 2022 tentang Penyelesaian
Pelanggaran Administratif Pemilihan Umum.

Cikedung, 23 Januari 2023

Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan Cikedung

Munawaroh, S.IP
Koordinator Divisi PPPS