PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No. 179 Tlp./Fax. (1261) 233155 Garut

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH DARI DINAS PENDIDIKAN KE SATUAN PENDIDIKAN
DAN PENGGANTI BLANGKO IJAZAH YANG TIDAK SESUAI SPESIFIKASI
KEMDIKBUDRISTEK
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Pada hari ini……………….tanggal………………..bulan……….tahun dua ribu dua puluh tiga,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suryana, S.Pd.,M.M.Pd.
NIP : 19700523200003 1 003
Jabatan : Kepala Bidang SD
Instansi : Dinas Pendidikan Kab. Garut
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : ……….……………………………….
NIP : ……….……………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SD ……….………………………….
Kecamatan : ……….……………………………….
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa, PIHAK PERTAMA menyerahkan Blangko Ijazah sesuai
usulan Satuan Pendidikan dan pengganti yang tidak sesuai dengan spesifikasi kepada PIHAK
KEDUA, dengan rincian :
a. Penyerahan Blangko :
No. Nama Barang No. Seri Jumlah Tempat

1. Blangko Ijazah SD .….….... s.d …......... ……. SD………………………...

b. Penyerahan Blangko Pengganti yang tidak sesuai dengan spesifikasi ( rusak )

Kondisi Rusak Blangko Ijazah
Nomor Seri
Buram Tidak ada kode pengaman ( cetak Nomor Seri
No. Ijazah yang Terlipat /
( tidak bolong tulisan D-2023 sisi tengah Ijazah Pengganti
diterima Sobek
terbaca ) bagian kanan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebgaimana
mestinya.

PARA PIHAK,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,

Suryana, S.Pd.,M.M.Pd. …………...……..………………..

NIP 197005232000031003 NIP ……………..………………
DAFTAR NOMOR SERI IJAZAH PER SD
 TAHUN PELAJARAN 2022-2023
No. Seri Ijazah
NO NAMA SEKOLAH JML KET.
awal akhir

1 SDN 1 SUKAWARGI 336278 336310 33

2 SDN 2 SUKAWARGI 336311 336357 47
3 SDN 3 SUKAWARGI 336358 336379 22
4 SDN 4 SUKAWARGI 336380 336416 37
5 SDN 5 SUKAWARGI 336417 336464 48
6 SDN 1 SUKATANI 336465 336497 33
7 SDN 2 SUKATANI 336498 336524 27
8 SDN 3 SUKATANI 336525 336578 54
9 SDN 4 SUKATANI 336579 336612 34
10 SDN 1 CIDATAR 336613 336646 34
11 SDN 2 CIDATAR 336647 336688 42
12 SDN 1 CINTAASIH 336689 336726 38
13 SDN 2 CINTAASIH 336727 336770 44
14 SDN 1 CISERO 336771 336782 12
15 SDN 2 CISERO 336783 336816 34
16 SDN 3 CISERO 336817 336842 26
17 SDN 4 CISERO 336843 336872 30
18 SDN 1 CISURUPAN 336873 336917 45
19 SDN 2 CISURUPAN 336918 336950 33
20 SDN 3 CISURUPAN 336951 336985 35
21 SDN 1 KARAMATWANGI 336986 337021 36
22 SDN 2 KARAMATWANGI 337022 337099 78
23 SDN 3 KARAMATWANGI 337100 337177 78
24 SDN 1 BALEWANGI 337178 337245 68
25 SDN 2 BALEWANGI 337246 337298 53
26 SDN 1 TAMBAKBAYA 337299 337337 39
27 SDN 2 TAMBAKBAYA 337338 337368 31
28 SDN 1 SIRNAJAYA 337369 337421 53
29 SDN 2 SIRNAJAYA 337422 337451 30
30 SDN 3 SIRNAJAYA 337452 337494 43
31 SDN 1 SIRNAGALIH 337495 337535 41
32 SDN 2 SIRNAGALIH 337536 337557 22
33 SDN 3 SIRNAGALIH 337558 337580 23
34 SDN 1 PAKUWON 337581 337631 51
35 SDN 2 PAKUWON 337632 337673 42
36 SDN 3 PAKUWON 337674 337731 58
37 SDN 1 SIMPANGSARI 337732 337763 32
38 SDN 1 PANGAUBAN 337764 337785 22
39 SDN 2 PANGAUBAN 337786 337811 26
40 SDN 1 CIPAGANTI 337812 337842 31
41 SDN 2 CIPAGANTI 337843 337870 28
42 SDN 1 PAMULIHAN 337871 337902 32
43 SDN 2 PAMULIHAN 337903 337928 26
44 SDN 1 SITUSARI 337929 337987 59
45 SDN 2 SITUSARI 337988 338005 18
46 SDS TERPADU AL FATAH 338006 338015 10
47 SDIT AL FAATIH 338016 338033 18
48 SDIT MIFTAHUL ULUM 338034 338059 26
49 SDIT AL FATH 338060 338094 35
50 SDIT BAITUL ARQOM 338095 338104 10