LEMBAR ISIAN PTK BARU

(Data PTK yang belum pernah masuk dalam Aplikasi Dapodik)

1. NIK :
2. Nama (sesuai KK / KTP) :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin* : L/P
6. Nama Ibu Kandung :
(sesuai KK / KTP)
7. Agama :
8. Status Perkawinan* : Menikah / Belum Menikah / Janda / Duda
9. Email Aktif (email PTK ) :
10. Alamat :
Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Dusun / Jalan :
Desa / Kalurahan :
Kode Pos :
11. Kepegawaian :
Status Kepegawaian* : PNS / CPNS / PNS Diperbantukan / PNS Kemenag / PPNPN / PPPK / GTY /
PTY / Honor Daerah TK.I / Honor Daerah TK. II / Guru Pengganti /
Guru Honor Sekolah / Tenaga Honor Sekolah / Kontrak Kerja WNA
NIP :
Jenis PTK* : Guru Kelas / Guru Mapel / Guru BK / Guru Pendamping Khusus / TAS /
Laboran / Tenaga Perpustakaan / Tukang Kebun / Penjaga Sekolah / Patugas
Keamanan / Pesuruh / Office Boy / Kepala Sekolah / Penilik / Guru Pengganti
/ Pengawas PaudDikmas / Guru Pembimbing Khusus
Lembaga Pengangkat* : Pemerintah Pusat / Pemerintah Provinsi / Pemerintah Kabupaten /
Ketua Yayasan / Kepala Sekolah / Komite Sekolah / Lainnya
Nomor SK Pengangkatan :
TMT Pengangkatan :
Sumber Gaji* : APBN / APBD Provinsi / APBD Kabupaten/Kota / Yayasan / Sekolah /
Lembaga Donor / Lainnya
Sudah Lisensi Kepala : Sudah / Belum
Sekolah*
12. Penugasan
Kecamatan :
Nama Sekolah :
Sekolah Induk* : Ya / Tidak
Nomor Surat Tugas :
Tanggal Surat Tugas :
TMT Surat Tugas :

Kulon Progo, ……..

Mengetahui Pendidik / Tenaga Kependidikan
Kepala ……………

………………………. ……………………….

Ket: *) Lingkari salah satu yang dipilih

Dilampiri FC SK Pengangkatan, Surat Tugas, FC KTP, dan FC KK