LEMBAR DATA KLIEN

Nama : Ny. S No. Register : 003

Tgl. Lahir / Umur : 17-8-1976 Tgl. Datang pertama : 10-9-2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : Taman Mini
Nomer Telepon : 081319364xxx

PEMERIKSAAN PENGAMATAN (INSPEKSI)

Pemeriksaan Shen:
Cahaya mata : Redup
Warna wajah : Agak Pucat
Mimik muka : Kurang ceria
Kesadaran : Sadar penuh
Bahasa / Bicara : Jelas nyambung
Kondisi tubuh : Tegap
Refleksi gerak / tingkah laku : Cekatan lincah

Pemeriksaan Wajah:
Warna kulit wajah : Agak Pucat
Kesegaran kulit wajah : Lembab, segar
Topografi organ pada wajah :

Agak pucat

Keadaan Tubuh :
Bentuk tubuh : tinggi, gemuk, tegap
Gerakan kegiatan tubuh (sikap / pose) :
- Ketika berdiri : berdiri tegak, tidak membungkuk, tidak goyang
- Ketika berjalan : dapat berjalan dengan lancar, tidak menyeret
- Ketika duduk : tegap, tidak membungkuk
- Ketika berbaring : dapat berbaring dengan leluasa
Kepala :
- Bentuk dan kondisi pose kepala : simetris, tidak ada benjolan
- Gerakan kepala : leluasa
-

Rambut :
- Warna : hitam
- Bentuk : ikal
- Kelebatan : lebat
- Kelembaban : lembab
-
Bagian Wajah :
- Bengkak : tidak ada bengkak
- Kelumpuhan : tidak ada kelumpuhan
- Mimik : kurang ceria
Leher (Depan)
- Benjolan : tidak ada benjolan
- Saluran nafas : lurus ditengah
- Nadi di leher : tidak tampak membesar
Tengkuk (Belakang) : tidak lemas atau kaku

Mata
- Warna : Putih bersih
- Bentuk : tidak cekung atau melotot
- Gerakan : leluasa
Telinga
- Warna dan kesegaran : segar kemerahan
- Bentuk : simetris, seimbang dengan kepala
- Cairan keluar dari telinga : tidak ada caiaran yang keluar dari telinga
Hidung
- Bentuk dan Warna : simetris, seimbang dengan kepala
- Cairan keluar dari hidung : tidak ada cairan yang keluar dari hidung
Mulut / Bibir
- Warna dan kesegaran : agak pucat
Gusi
- Warna : merah muda
- Perubahan pathologis : tidak ada perubahan patologis pada gusi
Tenggorokan
- Warna : merah muda
- Perubahan pathologis : tidak ada perubahan patologis pada tenggorokan
Kulit
- Warna dan kesegaran : Sawo matang
- Bentuk luar : halus tidak bersisik
- Perubahan pathologis:
- Chickenpox : tidak ada Chikenfox
- spot / rash : tidak ada spot / rash
- miliaria alba : tidak ada miliari alba
- carbuncle, cellutitis, furuncle, boil : tidak ada carbuncle, cellulitis, furuncle,boil
PEMERIKSAAN PENDENGARAN (AUSKULTASI) dan PENCIUMAN (OLFAKSI)
Pendengaran (Auskultasi)
- Keluarnya suara: jelas, tidak terlalu lantang
- Bicara: Jelas dan nyambung
- Pernafasan: Halus
- Bersin: tidak ada bersin
- Batuk: tidak ada batuk
- Muntah: tidak ada muntah
- Cegukan: tidak ada cegukan
- Sendawa: tidak ada sendawa
- Sighing (Menarik Nafas Panjang): tidak sering menarik nafas panjang
- Suara usus: terdengar suara usus
Penciuman (Olfaksi)
- Bau mulut: tidak ada bau mulut
- Bau hidung: tidak ada bau hidung
- Bau keringat: tidak ada bau keringat
- Bau badan: tidak ada bau badan
- Bau dari bahan ekskresi (excreta) : tidak ada bau dari bahan ekskresi
PEMERIKSAAN WAWANCARA (ANAMNESIS)
Keluhan Utama: BAB keluar lendir dan darah

Keluhan Tambahan: demam, rasa terbakar dianus, perut terasa penuh

Sejarah Penyakit Sekarang:

● Keadaan terjadinya penyakit: keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, setelah melahirkan anak

yang ketiga.

● Perubahan keadaan penyakit: sudah 2 hari ini BAB keluar lender dan darah

● Perjalanan terapi yang pernah dilakukan: takut ke dokter, belum pernah minum obat.

Sejarah Penyakit Dahulu:

● Kondisi kesehatan dahulu: jarang sakit

● Sejarah tertular penyakit menular serta kondisi immunisasi: belum pernah tertular penyakit

menular, imunisasi lengkap saat masih kecil

● Sejarah penyakit lainnya: tidak ada

Sejarah Pola Hidup Pribadi Penderita:

● Tempat lahir, tempat tinggal sekarang, dan tempat yang pernah disinggahi:

Lahir di Jakarta, tinggal di Taman Mini, belum pernah bepergian keluar kota semenjak pandemi

● Sifat pekerjaan yang dilakukan, sifat kerja-istirahat, sifat kehidupan sehari-hari:

 Klien karyawati di sebuah Bank Swasta, bekerja banyak duduk. Istirahat cukup. Tidak pernah
berolahraga.

● Sifat kebiasaan pola makan-minum:

Pola makan tidak teratur. Senang mengkonsumsi makanan pedas dan berminyak

● Sejarah pernikahan / melahirkan (khusus wanita):

Sudah menikah dengan 3 orang anak, melahirkan spontan

● Kondisi kejiwaan:

Sering cemas dan khawatir

Sejarah Keluarga: ayah klien menderita Hipertensi

Gejala Penyakit Sekarang:

● Panas Dingin:

(hanya dingin tidak panas (demam) / hanya panas (demam) tidak dingin / panas (demam) benci
dingin / panas dingin silih berganti,dsb.)
Sore hari suka terasa demam

● Keringat:

(ada tidaknya keringat yang keluar pada Sindrom Biao-Li, kapan waktu keluarnya keringat,
lokasi keluarnya keringat, banyak sedikitnya keringat yang keluar, serta gejala ikutan utama
yang terjadi pada penderita, dsb.)
Berkeringat saat beraktivitas

● Keluhan (Rasa / Sensasi) pada bagian tubuh:

● Kepala (sakit kepala, pusing, dsb.):

Tidak ada sakit kepala atau pusing

● Dada / Perut (dada berdebar, dada tertekan, dada sesak, nyeri ulu hati, perut kembung,

dsb.):
 Tidak ada sesak atau tertekan di dada

● Tangan dan Kaki (nyeri, terasa berat, kesemutan, mati rasa, dsb.):

Perasaan berat pada tubuh dan anggota badan

● Buang Air Besar:

(sifat bentuk, warna, bau, waktu, jumlah (volume) yang dikeluarkan, jumlah (frekwensi), rasa
ketika BAB, serta gejala yang mengikutinya, dsb. )
Diare sudah 3x, tinja ada lender dan darah, rasa terbakar dianus, bau tinja menyengat.

● Buang Air Kecil:

(sifat bentuk, warna, bau, waktu, jumlah (volume) yang dikeluarkan, jumlah (frekwensi), rasa
ketika BAK, serta gejala yang mengikutinya, dsb.)
Lancer, 5-7 kali (sesuai konsumsi minum) warna urine agak gelap, tidak ada keluhan saat
BAK

● Kebiasaan Makan-Minum:

(nafsu makan, jumlah yang dikonsumsi, kecenderungan suka mengkonsumsi makanan / rasa
tertentu, dsb.)
Makan tidak teratur, senang makanan pedas dan berminyak

● Rasa di Mulut: pahit

● Rasa Haus (Masalah Tenggorokan):

(ada tidaknya rasa haus, jumlah air yang dikonsumsi, kecenderungan suka mengkonsumsi
minuman panas / dingin, dsb.).
Haus tapi enggan untuk minum, minum sehari 1 – 1,5 liter

● Pendengaran (Masalah Telinga):

(pendengaran menurun, telinga berdenging, dsb.)

Tidak ada keluhan pendengaran
● Penglihatan (Masalah Mata):

(penglihatan menurun, penglihatan kabur, rabun senja, rabun dekat / jauh, penglihatan ganda,
mata gatal, mata perih, mata nyeri, mata sepet, dsb.)
Penglihatan menurun bila membaca tulisan yang kecil

● Tidur:

(sulit memulai tidur, setelah tidur mudah terbangun, tidak bisa tidur dengan tenang, senang
tidur, terganggu mimpi, dsb.)
Tidur terganggu karena sakit perut

● Khusus Wanita:

Masalah Haid:
(siklus haid, jumlah hari haid, jumlah darah haid, warna darah haid, kwalitas darah haid,
masalah gejala ikutan, masalah nyeri haid, hari terakhir haid, umur ketika mulai haid, atau
umur ketika berhenti haid)
Siklus haid 28 hari, warna merah kehitaman, nyeri saat hari pertama haid saja, haid pertama
kali umur 14 tahun.
Masalah Keputihan:
(jumlah, warna, bau, dan kwalitas / bentukan lain)
Kalau kecapean keluar lender tetapi tidak berbau

Masalah Kehamilan dan Persalinan:

(jumlah anak yang dilahirkan, masalah keguguran, kelainan saat kehamilan, kelainan saat
persalinan, kelainan setelah persalinan, dsb.)
3 orang anak, keduanya melahirkan spontan

● Masalah Khusus Pria:

(kemampuan seksual (impotensi, ejakulasi dini), seminal emisi, aktivitas seksual, dsb.)

● Masalah Khusus Anak:

(kondisi masa kehamilan, masa persalinan, dan masa menyusui, kondisi bawaan (congenital),
kondisi pemeliharaan anak, gejala 5 lambat, gejala 5 lemas, kondisi immunisasi, sejarah
 terjangkit penyakit menular, sejarah berhubungan dengan penyakit menular, pernah atau tidak
pernah terkejut, kedinginan, dsb.)

PERABAAN (PALPASI)

● Perabaan daerah keluhan:

(nyeri tekan / enak tekan, ketegangan, benjolan, peningkatan / penurunan suhu)

Nyeri tekan di perut sebelah kanan

● Perabaan Titik Khusus:

ORGAN MU-DEPAN SHU-BELAKANG YUAN

Paru Zhongfu (LU 1) Feishu ( BL 13) Tay yuan (LU 9)
Usus besar Tianshu (ST 25) Enak Dachangshu (BL 25) Enak Hegu (LI 4)
tekan tekan
Lambung Zhongwan(CV 12) Weishu (BL 21) Chongyang (ST 42)
Limpa Zhangmen (LR 3) Pishu (BL 20) Taibai (SP 3)
Jantung Juque (CV 14) Xinshu (BL 15) Shenmen (HT 7)
Usus Kecil Guanyuan (Cv 4) Xiaochangshu (BL 27) Wangu (SI 4)
Kandung Kemih Zhongji (CV 3) Pangguangshu (BL 28) Jinggu (BL 64)
Ginjal Jingmen (GB 25) Shensu (BL 23) Taixi (KI 3)
Pericardium Zhanzhong (CV 17) Jueyinshu (BL 14) Daling (PC 7)
San Jiao Shimen (CV 5) Sanjiaoshu (BL 22) Yangchi (TE 4)
Kandung Empedu Riyue (GB 24) Danshu (BL 19) Qiuxu (GB 40)
Hati Qimen (LR 14) Ganshu (BL 18) Taichong (LR 3)

● Perabaan Nadi:

Perabaan Nadi Umum: mengambang cepat

(mengambang / tenggelam, cepat / lambat, kuat / lemah, besar / kecil, dsb.)

● Perabaan Nadi Khusus :

NADI TANGAN KANAN TANGAN KIRI

PASIEN PASIEN
CHI Ginjal Licin cepat Ginjal
Perut Bawah Perut Bawah
GUAN Limpa Hati
Lambung Kandung Empedu
CUN Paru Jantung
PEMERIKSAAN PENGAMATAN (INSPEKSI) LIDAH
1. Otot Lidah / Badan lidah
- Bentuk: gemuk
- Warna: merah
- Gerakan: leluasa
- Nadi di Bawah Lidah: tidak membesar
2. Selaput/Lumut Lidah
- Ketebalan: tebal
- Kelembaban: lembab
- Kebersihan (berminyak, busuk): kuning lengket
- Bentuk (terkelupas, kaca, peta, dsb.): tidak ada retakan
- Warna: putih
3. Topografi Organ Zang Fu pada Lidah :

Kuning lengket

merah

DIAGNOSIS
Keluhan utama: BAB keluar lender dan darah
Sindrom: Lembab panas di Usus Besar.

TERAPI / PENGOBATAN

1. Prinsip Terapi dan Cara Terapi:

Prinsip terapi: bersihkan panas, atasi kelembaban, hentikan diare
Cara terapi: Akupunktur

3. Pemilihan Alat:
 Jarum filiform 1 cun dan 1,5 cun
Alcohol 70%
Kapas

2. Pemilihan Titik dan Cara Manipulasi

1. Dachangshu (BL-25) metode reduksi
Fungsi: membersihkan panas di usus besar
2. Hegu (LI-4) metode reduksi
Fungsi: membersihkan panas di usus besar dan meningkatkan pergerakan usus
3. Quchi (LI-11) metode reduksi
Fungsi: membersihkan panas
5. Shangjuxu (ST-37) metode tonifikasi
Fungsi: menghentikan diare
6. Sanyinjiao (SP-6) metode tonifikasi
Fungsi: mengatasi kelembaban dari Jiao bawah
7. Zhongwan (CV-12) metode reduksi
Fungsi: memperkuat Limpa untuk mengatasi kelembaban

3. Penentuan Jadwal: 3 x seminggu 12 x pertemuan

4. Anjuran dan saran: a.anjurkan makan teratur 3x sehari
b.anjurkan untuk mengurangi makanan yang pedas dan berminyak
c.anjurkan untuk istirahat cukup dan olahraga ringan

5. Prognosis : Baik