BAB II

HIDROKEL

Definisi
Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di
antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal,
cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam
keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.

Epidemiologi
Di Amerika Serikat, insidensi hidrokel adalah sekitar 10-20 per 1000
kelahiran hidup dan lebih sering terjadi pada bayi premature. Lokasi tersering
adalah di sebelah kanan, dan hanya 10% yang terjadi secara bilateral.
Insidensi PPPVP menurun seiring dengan bertambahnya umur. Pada
neonates, 80%-94% memiliki PPPVP. Risiko hidrokel lebih tinggi pada bayi
premature dengan berat badan lahir kurang dari 1500 gram dibandingkan dengan
bayi aterm.

Anatomi
Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis
pada orang dewasa adalah 4×3×2,5 cm dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid
kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada
testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan
viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada disekitar
testis memungkinkan testis dapat digerakan mendekati rongga abdomen untuk
mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil.
Secara histopatologis, testis terdiri atas kurang lebih 250 lobuli dan tiap
lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel
spermatogenia dan sel Sertoli, sedang diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel
Leyding. Sel-sel spermatogenia pada proses spermatogenesis menjadi sel
spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi makanan pada bakal sperma,
sedangkan sel-sel Leyding atau disebut sel interstisial testis berfungsi dalam
menghasilkan hormon testosteron. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli
seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan atau maturasi diepididimis
setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari
epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ke ampula vas deferens. Sel-sel itu
setelah dicampur dengan cairan-caidari epididimis, vas deferens, vesikula
seminalis, serta cairan prostat menbentuk cairan semen.
Vaskularisasi
Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu :
1. Arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta
2. Arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior
3. Arteri kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika.
Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus
Pampiniformis. Plesksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan
dikenal sebagai varikokel.
Gambar 1. Anatomi normal testis

Etiologi

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena : (1)
belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan
peritoneum ke prosesus vaginalis atau (2) belum sempurnanya sistem limfatik di
daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.
Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan
sekunder. Penyebab sekunder dapat terjadi karena didapatkan kelainan pada testis
atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi
cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi,
atau trauma pada testis/epididimis. Kemudian hal ini dapat menyebabkan produksi
cairan yang berlebihan oleh testis, maupun obstruksi aliran limfe atau vena di
dalam funikulus spermatikus.
Hidrokel dapat diklasifikasi menjadi dua jenis berdasarkan kapan terjadinya yaitu:
1. Hidrokel_primer
Hidrokel primer terlihat pada anak akibat kegagalan penutupan prosesus
vaginalis. Prosesus vaginalis adalah suatu divertikulum peritoneum
embrionik yang melintasi kanalis inguinalis dan membentuk tunika
vaginalis. Hidrokel jenis ini tidak diperlukan terapi karena dengan
sendirinya rongga ini akan menutup dan cairan dalam tunika akan
diabsorpsi.
2. Hidrokel_sekunder
Pada orang dewasa, hidrokel sekunder cenderung berkembang lambat
dalam suatu masa dan dianggap sekunder terhadap obstruksi aliran keluar
limfe. Dapat disebabkan oleh kelainan testis atau epididimis. Keadaan ini
dapat karena radang atau karena suatu proses neoplastik. Radang lapisan
mesotel dan tunika vaginalis menyebabkan terjadinya produksi cairan
berlebihan yang tidak dapat dibuang keluar dalam jumlah yang cukup oleh
saluran limfe dalam lapisan luar tunika.
Berdasarkan kejadian:
1. Hidrokel akut
Biasanya berlangsung dengan cepat dan dapat menyebabkan nyeri. Cairan
berwarna kemerahan mengandung protein, fibrin, eritrosit dan sel
polimorf.
2. Hidrokel kronis
Hidrokel jenis ini hanya menyebabkan peregangan tunika secara perlahan
dan walaupun akan menjadi besar dan memberikan rasa berat, jarang
menyebabkan nyeri.
Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa
macam hidrokel, yaitu
1. Hidrokel testis.
 Kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat
diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah
sepanjang hari.
2. Hidrokel funikulus.
Kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari
testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong
hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.
3. Hidrokel Komunikan
Terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum
sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada
anamnesis kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah
pada saat anak menangis. Pada palpasi kantong hidrokel terpisah dari testis
dan dapat dimasukkan kedalam rongga abdomen

Patofisiologi
Hidrokel disebabkan oleh kelainan kongenital (bawaan sejak lahir)
ataupun ketidaksempurnaan dari prosesus vaginalis tersebut menyebabkan tidak
menutupnya rongga peritoneum dengan prosessus vaginalis. Sehingga
terbentuklah rongga antara tunika vaginalis dengan cavum peritoneal dan
menyebabkan terakumulasinya cairan yang berasal dari sistem limfatik disekitar.
Hidrokel cord terjadi ketika processus vaginalis terobliterasi di atas testis sehingga
tetap terdapat hubungan dengan peritoneum, dan processus vaginalis mungkin
tetap terbuka sejauh batas atas scrotum. Area seperti kantung di dalam canalis
inguinalis terisi dengan cairan. Cairan tersebut tidak masuk ke dalam scrotum.
Cairan yanng seharusnya merupakan keseimbangan antara produksi dan
reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Tetapi pada penyakit ini, telah
terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan limfa. Dan terjadilah
penimbunan di tunika vaginalis tersebut. Akibat dari tekanan yang terus-menerus,
mengakibatkan Obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus.
Dan terjadilah atrofi testis dikarenakan akibat dari tekanan pembuluh darah yang
ada di daerah sekitar testis tersebut.
Selama perkembangan janin, testis terletak di sebelah bawah ginjal, di
dalam rongga peritoneal. Ketika testis turun melalui canalis inguinalis ke dalam
scrotum, testis diikuti dengan ekstensi peritoneum dengan bentuk seperti kantung,
yang dikenal sebagai processus vaginalis. Setelah testis turun, procesus vaginalis
akan terobliterasi dan menjadi fibrous cord tanpa lumen. Ujung distal dari
procesus vaginalis menetap sebagai tunika yang melapisi testis, yang dikenal
sebagai tunika vaginalis. Normalnya, region inguinal dan scrotum tidak saling
berhubungan dengan abdomen. Organ viscera intraabdominal maupun cairan
peritonel seharusnya tidak dapat masuk ke dalam scrotum ataupun canalis
inguinalis. Bila procesus vaginalis tidak tertutup, dikenal sebagai persistent patent
processus vaginalis peritonei (PPPVP).

Gambar 2. Patogenesis Hidrokel

Bila PPPVP berdiameter kecil dan hanya dapat dilalui oleh cairan,
dinamakan sebagai hidrokel komunikan. Bila PPPVP berdiameter besar dan dapat
dilalui oleh usus, omentum, atau organ viscera abdomen lainnya, dinamakan
sebagai hernia. Banyak teori yang membahas tentang kegagalan penutupan
processus vaginalis. Otot polos telah diidentifikasi terdapat pada jaringan PPPVP,
dan tidak terdapat pada peritoneum normal. Jumlah otot polos yang ada mungkin
berhubungan dengan tingkat patensi processus vaginalis. Sebagai contoh, jumlah
otot polos yang lebih besar terdapat pada kantung hernia dibandingkan dengan
PPPVP dari hidrokel. Penelitian terus berlanjut untuk menentukan peranan otot
polos pada pathogenesis ini.
Mekanisme terjadinya PPPVP juga berhubungan dengan adanya
peningkatan tekanan intraabdominal. Keadaan apapun yang menyebabkan
terjadinya peningkatan tekanan intraabdominal dapat menghambat atau menunda
proses penutupan processus vaginalis. Keadaan tersebut antara lain batuk kronis
(seperti pada TB paru), keadaan yang membuat bayi sering mengedan (seperti
feses keras), dan tumor intraabdomen. Keadaan tersebut di atas menyebabkan
peningkatan risiko terjadinya PPPVP yang dapat berakibat sebagai hidrokel
maupun hernia.

Gambar 3. Jenis-jenis Hidrokel

PATHWAY

Primer (kelainan
Sekunder (trauma
bawaan)
epididimis, infeksi,
tumor testis)

System lymphatic Penutupan prosesus vaginalis Terganggunya system

yang belum sempurna yang tidak sempurna sekresi/ reabsorpsi
cairan plasma dan
transudat
Terhambatnya proses Keluarnya cairan dari
reabsorpsi cairan rongga abdomen

Cairan menumpuk di
lapisan parietal &
visceral

Penumpukan cairan di
tunika vaginalis

HIDROKEL

Penumpukan cairan Media berkembangnya

di Skrotum bakteri PK INFEKSI

Infeksi testis

RESIKO
INFEKSI
 Skrotum membesar

PRE OP POST OP

Perubahan status Klien merasa tidak Perasaan tidak nyaman Kurangnya informasi
kesehatan percaya diri saat berpakaian tentang penyakit

Klien cemas dengan GANGGUAN GANGGUAN Klien bertanya-tanya

kondisinya CITRA TUBUH RASA NYAMAN tentang penyakitnya

ANSIETAS DEFISIT
PENGETAHUAN

Gangguan sirkulasi
Gangguan Atropi testis testikular
spermatogenesis

Perubahan fungsi DISFUNGSI

seksual SEKSUAL
 POST OP

Penatalaksanaan Kemungkinan adanya

pembedahan pendarahan masif

Klien mengeluh nyeri Adanya Luka Insisi RISIKO

PERDARAHAN

NYERI AKUT Pajanan patogen

RISIKO INFEKSI
Gambaran Klinis

Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan
konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya
transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal
kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan
pemeriksaan ultrasonografi. Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis,
secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1) hidrokel testis, (2)
hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena
berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan
koreksi hidrokel.

Gambar 4. Hidrokel komunikans (pada anak)

Gambar 5. Hidrokel non-komunikans (pada dewasa)

Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis

sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak
berubah sepanjang hari.
Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu
terletak di sebelah kranial testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan
berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya tetap
sepanjang hari.
Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis
dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan
peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu
bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah
dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.

Pemeriksaan Fisik
Lakukan pemeriksaan pada posisi berbaring dan berdiri. Jika pada posisi
berdiri tonjolan tampak jelas, baringkan pasien pada posisi supine. Bila terdapat
resolusi pada tonjolan (dapat mengecil), harus dipikirkan kemungkinan hidrokel
komunikan atau hernia.
Bila tonjolan tidak terlihat, lakukan valsava maneuver untuk
meningkatkan tekanan intaabdominal. Pada anak yang lebih besar, dapat
dilakukan dengan menyuruh pasien meniup balon, atau batuk. Pada bayi, dapat
dilakukan dengan memberikan tekanan pada abdomen (palpasi dalam) atau
dengan menahan kedua tangan bayi diatas kepalanya sehingga bayi akan
memberontak sehingga akan menimbulkan tonjolan.
Pemeriksaan transiluminasi pada scrotum menunjukkan cairan dalam
tunika vaginalis mengarah pada hidrokel. Namun, tes ini tidak sepenuhnya
menyingkirkan hernia. Merupakan langkah diagnostik yang paling penting
sekiranya menemukan massa skrotum. Dilakukan didalam suatu ruang gelap,
sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum . Struktur vaskuler,
tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembusi sinar. Trasmisi
cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan
serosa, seperti hidrokel.

Gambar 6. Tes Transiluminasi

Pemeriksaan penunjang
Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengirimkan gelombang suara melewati skrotum dan
membantu melihat adanya hernia, kumpulan cairan (hidrokel), vena abnormal
(varikokel) dan kemungkinan adanya tumor.

Diferential Diagnosis
Secara umum adanya pembengkakan skrotum memberikan gejala yang
hampir sama dengan hidrokel, sehingga sering salah terdiagnosis. Oleh karena itu
diagnosis banding hidrokel adalah :

1. Hernia scrotalis:
Hidrokel dan hernia inguinalis bermanifestasi klinis sebagai benjolan pada
daerah testis dengan perbedaan utama berupa benjolan pada hernia bersifat
hilang timbul, sedangkan pada hidrokel, benjolan dapat berkurang tapi lama.
Dengan melakukan tes transiluminasi, hidrokel memberikan hasil tes yang
positif sedangkan pada hernia inguinalis hasil tes negatif. Pentingnya
membedakan kedua kasus tersebut sehubungan dengan penanganan yang
dilakukan untuk kemudian mengurangi komplikasi yang dapat terjadi.
2. Varikokel
Adalah varises dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan
aliran darah balik vena spermatika interna. Gambaran klinis :
Terdapat benjolan di atas testis yang tidak nyeri, terasa berat pada
testis. Pemeriksaan Fisik:(Pasien berdiri dan diminta untuk manuver
valsava) Inspeksi dan Palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing di
dalam kantung, yang letaknya di sebelah kranial dari testis, permukaan testis
licin, konsistensi elastis. Pada posisi berbaring, benjolan akan menghilang,
sedangkan pada hidrokel tidak hilang, hanya dapat berkurang tetapi butuh
waktu yang lama.
3. Torsi Testis
 Adalah keadaan dimana funikulus spermatikus terpuntir sehingga terjadi
gangguan vaskularisasi dari testis yang dapat berakibat terjadinya gangguan
aliran darah daripada testis. Gambaran klinis Torsio Testis dapat berupa :
Timbul mendadak, nyeri hebat dan pembengkakan skrotum; sakit perut hebat,
kadang mual dan muntah; nyeri dapat menjalar kedaerah inguinal. Pada
pemeriksaan fisik dapat didapatkan: testis bengkak, terjadi retraksi testis ke
arah kranial, karena funikulus spermatikus terpuntir dan memendek, testis
pada sisi yang terkena lebih tinggi dan lebih horizontal jika dibandingkan
testis sisi yang sehat. Pada palpasi teraba lilitan / penebalan funikulus
spermatikus
Pemeriksaan fisik yang paling sensitive pada torsio testis adalah hilangnya
reflex kremaster. Refleks kremaster dilakukan dengan menggores atau
mencubit paha bagian medial, menyebabkan kontraksi musculus cremaster
yang akan mengangkat testis. Refleks kremaster dikatakan positif bila testis
bergerak ke arah atas minimal 0.5 cm.
Pada torsio appendix testis, teraba adanya nodul keras berdiameter 2-3 mm
di ujung atas testis, dapat tampak berwarna kebiruan, yang dikenal dengan
“blue dot sign”.
Prehn’s sign negative mengindikasikan nyeri tidak berkurang dengan
pengangkatan testis dapat menunjukkan adanya torsio testis, merupakan
operasi CITO dan harus dikoreksi dalam 6 jam.
4. Hematocele
Adalah penumpukan darah di dalam tunika vaginalis, biasanya didahului oleh
trauma.
5. Tumor testis
Keganasan pada pria terbanyak usia antara 15-35 tahun. Keluhan adanya
pembesaran testis yang tidak nyeri. Terasa berat pada kantong skrotum.
Benjolan pada testis yang padat, keras, tidak nyeri pada palpasi.

Penatalaksanaan
 Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun
dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh
sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu dipikirkan
untuk dilakukan koreksi. Mayoritas hidrokel pada neonates akan hilang karena
penutupan spontan dari PPPVP awal setelah kelahiran. Cairan dalam hidrokel
biasanya akan direabsorpsi sebelum bayi berumur 1 tahun. Berdasarkan fakta
tersebut, observasi umumnya dilakukan pada hidrokel pada bayi.
Indikasi operasi perbaikan hidrokel :
o Gagal untuk hilang pada umur 2 tahun
o Rasa tidak nyaman terus-menerus akibat hidrokel permagna
o Pembesaran volume cairan hidrokel sehingga dapat menekan pembuluh darah
o Adanya infeksi sekunder (sangat jarang)

Gambar 7. Hidrokel testis

Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali

hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel,
sekaligus melakukan herniografi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan
pendekatan scrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel
sesuai cara Winkelman atau plikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord. Plikasi
kantong hernia (Lord’s procedure) digunakan untuk hidrokel ukuran kecil sampai
medium. Tehnik ini mengurangi resiko terjadiya hematoma. Eversi dan penjahitan
kantong hidrokel dibelakang testis (Jaboulay procedure) dihubungkan dengan
pengurangan kejadian rekurensi, tetapi tidak mengurangi resiko terjadinya
hematom. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto.

Penatalaksanaan Post Operasi Hidrokel

Penyembuhan post-operasi hidrokel biasanya cepat. Terapi yang
diberikan antara lain :
 Analgetik
 Bayi – Ibuprofen 10mg/kg setiap 6-8 jam; paracetamol 15 mg/kg setiap 6-
8 jam; hindari penggunaan narkotika pada bayi karena adanya risiko apneu
 Anak yang lebih besar – Paracetamol dengan kodein (1mg/kg kodein)
setiap 6-8 jam
 Sekitar 2 minggu setelah operasi, posisi mengangkang (naik sepeda) harus
dihindari untuk mencegah perpindahan testis yang mobile keluar dari
scrotum, dimana dapat terjebak oleh jaringan ikat dan mengakibatkan
cryptorchidism sekunder.
 Pada anak dengan usia sekolah, aktivitas olahraga harus dibatasi selama 4-6
minggu.
 Karena kebanyakan operasi hidrokel dilakuakn pada dasar pasien rawat jalan
(outpatient), pasien dapat kembali ke sekolah segera setelah tingkat
kenyamanan memungkinkan (biasanya 1-3 hari post-operasi).

Teknik Operasi Hidrokel (High Ligation)

o Memeriksa anak untuk mengkonfirmasi adanya testis.

o Membuat incisi inguinal kecil

o Masuk ke canalis inguinalis dan diseksi PV, yang merupakan

kantung hidrokel, harus bebas dari vas deferens dan pembuluh darah.
o Keluarkan isi kantung hidrokel (cairan) ke dalam abdomen

o Ligasi kantung pada atau di atas annulus inguinalis interna

o Inspeksi annulus inguinalis interna untuk memastikan seluruh isi

kantung telah dikeluarkan seluruhnya.

o Jahit lapisan fascia dan kulit..

A. Incisi pada kuadran bawah abdomen sepanjang 2-4cm, ke
arah lateral dari titik tepat di atas spina pubic.
B. Fascia superfisialis telah diincisi. Musculus obliqus
externus terlihat.
C. Musculus obliqus externus telah diincisi, tampak kantung
hidrokel dan cord.
D. Fascia oblique externus dijepit, memperlihatkan musculus
cremaster dan fascia spermaticus interna melapisi kantung dan cord.
E. Kantung yang melalui canalis inguinalis dan annulus
inguinalis externa dipisahkan dari cord di bawahnya. Ujung distal telah dibuka
sebagian. Ujung proximal akan dilakukan high ligation pada leher kantung.
F. Ujung proximal kantung diangkat. Retroperitoneal fat pad
yang selalu ada dan merupakan indikasi titik untuk high ligation. Jahitan
dilakukan pada leher kantung. Setelah dijahit, jahitan kedua dilakukan pada
distal dari jahitan pertama untuk memastikan ligasi yang permanen.
G. Musculus oblique externus dijahit.
H. Menjahit jaringan subcuticular.

Komplikasi operasi
Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan, resiko infeksi, dan nyeri akut.

Penyulit
 Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan
hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga
menimbulkan atrofi testis.

Prognosis
Dengan terapi operasi, angka rekurensi adalah kurang dari 1%.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Benson CD, Mustard WT. Pediatric Surgery. Volume 1. 1962. Year Book
Medical Publishers, Inc. USA. p. 580-582
2. Sjamsuhidajat R. dan Jong W.D., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 4, Jakarta,
EGC, 1997
3. James M Becker. Essentials of Surgery. Edisi 1. Saunders Elsevier.
Philadelphia. p 118-129
4. Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Edisi 12.
McGraw-Hill Companies. New York. p 245-259