SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN SERTIFIKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : Tn. EKO BUDIANTO
Umur : 48 Tahun ( 19-11-1973 )
Pekerjaan : Wiraswwasta
Nomor KTP : 3310251911730001
Alamat : Jomboran Rukun Tetangga 002 Rukun Warga 00 Desa Jomboran, Kecamatan Klaten
Tengah, Kab. Klaten.
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahawa saya kehilangan/menghilangkan *) sertifikat ha katas tanah sebagaimana tercatat pada sertifikat
Hak Milik Nomor 1168/Geneng seluas 792 M2 sesuai Surat Ukur / Gambar Situasi No.
terletak di Propinsi Jawa Tengah, Kabupaten Klaten, Kecamatan Prambanan, Desa Geneng.
2. Bahwa sertifikat tersebut hilang dan saya sudah berusaha mencarinya, akan tetapi sampai saat ini tidak
sedang diketemukan.
3. Bahwa sertifikat tersebut tidak sedang dalam sengketa baik mengenai kepemilika / penguasaanya, serta
tidak sedang dijadikan agunan/jaminan kepada pihak manapun.
Pernyataan ini disaksikan oleh :
1. Nama : Mujiati
Umur : 31 Tahun ( 14-04-1990 )
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tegal Yoso Rt 003 / Rw 007 Banyuraden Gamping Sleman.

2. Nama : Sugeng Riyanto

Umur : 37 Tahun (20-09-1984 )
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tegal Yoso Rt 003 / Rw 007 Banyuraden Gamping Sleman.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, apabila
pernyataan tersebut tidak benar sehingga merugikan pihak lain saya sanggup dituntut di muka Pengadilan baik secara
pidana maupun perdata, selanjutnya penryataan ini dipergunakan sebagai kelengkapan berkas untuk permohonan
sertirfikat pengganti karena hilang.

Klaten, 31-05-2021
Saksi 1 Yang menyatakan

(………………………….) ( Tn. EKO BUDIANTO )

Saksi 2

(………………………….)
Mengetahui :
Kades/Ka.Kel : Geneng Camat : Prambanan

(………………………….) (………………………….)

Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.