FORM 1

DATA CALON MAHASISWA BARU

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
TAHUN …………
(DIISI CALON MAHASISWA BARU)

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Jalur Masuk : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI / BEASISWA*
2. Nama : .......................................................................
3. No. Pendaftaran : .......................................................................
4. Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................
5. Usia : .....................tahun
6. Jenis Kelamin* : (Laki-laki / Perempuan)
7. Alamat Asal : .......................................................................
.......................................................................
8. Alamat di Malang : .......................................................................
.......................................................................
No. Telepon Calon Mahasiswa : .......................................................................
No. HP Calon Mahasiswa : .......................................................................
9. Agama : .......................................................................
10. Kewarganegaraan** : WNI/WNA ......................................................
11. Nama Orang Tua/ Wali : .......................................................................
No. Telepon Orang Tua/ Wali : .......................................................................
No. Handphone Orang Tua/ Wali : .......................................................................
12. Alasan Masuk Fakultas Kedokteran : 1. Kemauan Sendiri
2. Kemauan Ayah / Ibu
3. Kemauan Orang Lain, Sebutkan...................

Saya menyatakan bahwa seluruh Data yang saya tuliskan dalam seluruh berkas Formulir
Kesehatan ini adalah benar dan memberikan ijin penggunaan data untuk kepentingan
pendidikan/penelitian.

………………………, ......../ …..... / 20….

Calon Mahasiswa Baru

(..............................)

* coret yang tidak perlu

1 Lingkari Pilihan Anda