Standar Pelayanan RSJD DR RM Soedjarwadi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418
Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

NOMOR : 445.8 / 10328 / 2015
TENTANG :
STANDAR PELAYANAN
DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI
Menimbang : a. bahwa setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menyusun, menetapkan, dan
menerapkan Standar Pelayanan serta menetapkan Maklumat Pelayanan dengan
memperhatikan kemampuan penyelenggara, kebutuhan masyarakat, dan kondisi
lingkungan
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 1 ayat (7) Undang-undang Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik yang dimaksud dengan Standar pelayanan adalah tolok
ukur yang dipergunakan sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan dan acuan
penilaian kualitas pelayanan sebagai kewajiban dan janji penyelenggara kepada
masyarakat dalam rangka pelayanan yang berkualitas, cepat, mudah, terjangkau,
dan terukur
c. bahwa dalam upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi, maka perlu disusun Standar Pelayanan (SP) di setiap unit pelayanan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan c, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan;
4. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 821.2/623/2013 Tanggal 26 April 2013
Tentang Pengangkatan/Penunjukan Dalam Jabatan Struktural Eselon III Di Provinsi
Jawa Tengah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI TENTANG STANDAR

PELAYANAN
Pertama : Pemberlakuan Standar Pelayanan di unit-unit pelayanan RSJD Dr RM Soedjarwadi

sebagaimana tercantum dalam Lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Direktur
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan adanya keputusan yang
baru.
Ketiga : Segala sesuatu akan dirubah dan ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di : Klaten
Pada tanggal : 1 Juli 2015
Direktur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
TRI KUNCORO
Melayani Dengan Ketulusan Hati

Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
Tanggal : 1 Juli 2015
STANDAR PELAYANAN
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
1. Persyaratan : PASIEN UMUM

 Mengisi Formulir pendaftaran secara lengkap
sesuai KTP/Kartu Identitas lain yang sah
PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

Pasien lama :
 Foto copy KTP
 Foto copy Kartu Keluarga
 Foto copy kartu BPJS
Pasien Baru :
 Foto copy KTP
2. Prosedur : 1. Pasien langsung ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2. Keluarga/penanggung jawab pasien mendaftar ke loket
pendaftaran
3. Setelah mendaftar keluarga/penanggung jawab pasien
kembali ke IGD untuk mendampingi pasien
3. Waktu : 24 jam
Pelayanan
4. Biaya/Tarif : Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,-
Rekam medik pasien lama : Rp. 3.500,-
Cetak kartu berobat mika : Rp. 6000,-
5. Produk : Kartu berobat
6. Pengelolaan : 1. Kepala Ruang 7. Facebook

Pengaduan 2. Ruang pengaduan 8. Twitter
masyarakat 9. Website
3. Kotak saran 10. SMS Lapor Gub
4. SMS direktur 11. Lapor Gub On Line
5. SMS Pengaduan
6. Email
Direktur
dr. Tri Kuncoro, M.M.R

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006

Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN DAN

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
1. Persyaratan : 1. SYARAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI :
a. PASIEN UMUM
Pasien lama :
 Membawa Kartu Berobat Pasien
 Membawa Surat Pengantar dari dokter (jika
ada)
Pasien Baru :
b. PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)
Pasien lama :
 Membawa Surat Pengantar dokter (jika ada)
 Membawa Surat Kontrol (untuk pasien rutin)
 Foto copy KTP
Pasien Baru :
 Membawa surat rujukan dari
puskesmas/dokter keluarga
 Membawa Surat Pengantar dari dokter(jika
ada)
 Foto copy KTP
2. SYARAT KEHADIRAN PASIEN :
Pengambilan nomor urut antrian dan pendaftaran

HANYA DAPAT DILAKUKAN jika PASIEN SUDAH
HADIR di Rumah Sakit

2. Prosedur :
Pasien datang
MEJA VERIFIKASI
(CEK PERSYARATAN)
PASIEN NON-BAYAR/BPJS PASIEN BAYAR/UMUM

 Verifikasi/Cek  Verifikasi/ cek kartu
kelengkapan identitas (pasien
persyaratan baru), kartu berobat
 Cek kehadiran (pasien lama)
pasien
 Cek kehadiran pasien
Ambil Nomor
Antrian/Urut Panggil
Pendaftaran & cek kehadiran
pasien
Apabila telah
dipanggil 3 kali
namun tidak hadir PENDAFTARAN
di loket  Cek database BPJS
& cek kehadiran
pendaftaran, maka  Cetak SEP
akan dipanggil
pasien  Legalisasi SEP
kembali setelah
dilompati 5 nomor
antrian berikutnya
RUANG TUNGGU
KLINIK
3. Waktu : JAM BUKA:

Pelayanan Layanan pengambilan nomor antrian dan pendaftaran di mulai
pada pukul 06.00 WIB

Cetak kartu berobat mika Rp. 6000,-
5. Produk : 1. Nomor urut antrian klinik rawat jalan

2. Kartu berobat
3. Surat Elegibilitas Pasien (SEP) untuk pasien BPJS
6. Pengelolaan : 1. Kepala Ruang 6. Email

Pengaduan 2. Ruang pengaduan 7. Facebook
masyarakat 8. Twitter
3. Kotak saran 9. Website
4. SMS direktur 10. SMS Lapor Gub
5. SMS Pengaduan 11. Lapor Gub On Line
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006

Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

 Surat pengantar rawat Inap dari Instalasi Gawat
Darurat / Klinik Rawat Jalan
PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

 Surat pengantar rawat Inap dari Instalasi Gawat
Darurat/ Klinik Rawat jalan
 Surat keterangan Emergency
 Foto copy KTP
2. Prosedur : 1. Keluarga pasien membawa surat pengantar rawat

inap dari IGD ke ruang admission
2. Keluarga pasien mengisi surat persetujuan rawat inap
di ruang admission
3. Di ruang admission Keluarga pasien mendapat
penjelasan tentang ruang/kelas kamar perawatan dan
fasilitasnya
4. Setelah selesai proses administrasi di ruang
admission pasien kembali ke IGD
3. Waktu : 24 jam
Pelayanan
Cetak kartu berobat mika Rp. 6000,-
5. Produk : 1. Surat persetujuan rawat inap

2. Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien

5. SMS Pengaduan
6. Email
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006

Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
1 Persyaratan : PASIEN RAWAT JALAN
 Telah mendaftar pada hari itu dan membawa bukti

pendaftaran
 Membawa SEP dan kelengkapannya dari
pendaftaran ( apabila menggunakan BPJS)
 Membawa lembar konsul ( apabila pasien tersebut
datang ke poliklinik gigi karena dikonsulkan oleh
dokter dari poliklinik lain)
PASIEN RAWAT INAP
 Sedang dirawat di ruangan / bangsal rawat inap

RSJD Dr. RM Soedjarwadi, dengan keluhan
penyakit gigi dan mulut
 Dokter penanggung jawab di ruangan rawat inap
menginstruksikan untuk konsul ke dokter gigi.
2 Prosedur :
A. PASIEN RAWAT JALAN
 Pasien menunggu di ruang tunggu, sampai dipanggil
oleh perawat gigi.
 Berkas Rekam Medis masuk ke ruang poliklinik gigi
diantar oleh petugas rekam Medis
 Perawat gigi mencatat tanggal dan waktu/ jam
berkas Rekam Medis masuk, di buku pengukuran
mutu.
 Pasien dipanggil oleh perawat gigi sesuai nomor
urutan yang tertera di SIM RS.
 Pasien menyerahkan:
- bukti pendaftaran
- SEP (bila menggunakan BPJS )
- lembar konsul ( apabila pasien tersebut datang ke
poliklinik gigi karena dikonsulkan oleh dokter dari
poliklinik lain)
 Perawat gigi melakukan Assesment awal
keperawatan gigi, melakukan apel gigi sesuai
odontogram, melakukan anamnesa, dan vital sign.
 Perawat gigi mencatat / mendokumentasikan
seluruh hasil pengkajian keperawatan di lembar
yang ada di berkas rekam medis pasien.
 Perawat gigi menyampaikan hasil pengkajian
keperawatan kepada dokter gigi
 Dokter gigi memeriksa pasien
 Apabila memerlukan pemeriksaan penunjang
( Radiologi atau pemeriksaan laboratorium )
perawat menyiapkan lembar pengantar pemeriksaan
penunjang yang diperlukan.
Apabila kondisi pasien baik, perawat gigi cukup

menunjukkan ruangan yang akan dituju, dan

apabila harus diantar , perawat gigi mengantarkan
pasien ke ruangan tersebut.
 Dokter gigi menentukan diagnose medis.
 Apabila penyakit atau diagnose berkaitan dengan
penyakit lain dan memerlukan konsul ke poliklinik
lain atau Rumah Sakit yang lebih lengkap, maka
dibuatkan pengantar untuk konsul ataupun
rujukan ke poliklinik lain atau ke Rumah Sakit lain.
 Bila tidak memerlukan konsul, dokter gigi
menentukan rencana terapi/ tindakan medis.
 Perawat gigi menyiapkan lembaran Informed
Concern untuk dilakukan penyampaian informasi
berkaitan dengan tindakan medis yang akan
dilakukan
Pengisian lembar Informed Concern sesuai dengan
SOP penyampaian dan pengisian informed
concern.
 Dokter gigi berkolaborasi dengan perawat gigi
melakukan tindakan medis sesuai SOP tindakan
yang telah dirumuskan.
 Selesai dilakukan tindakan, dokter gigi
menyampaikan instruksi berkaitan dengan tindakan
medis yang telah dilakukan.
 Perawat gigi melakukan komunikasi terapeutik
yang diperlukan
 Dokter gigi membuatkan resep apabila diperlukan
 Dokter gigi maupun perawat gigi
mendokumentasikan seluruh kegiatan pada berkas
Rekam Medis Perawat.
 Perawat gigi memasukkan data tindakan ke SIM RS
 Pasien dipersilahkan menuju apotik ( apabila
mendapatkan resep )
 Apabila tidak memerlukan resep, pasien
dipersilahkan langsung ke kasir pembayaran.
B. PASIEN RAWAT INAP

 Dokter penanggung jawab di ruangan rawat inap
menginstruksikan untuk konsul dokter gigi
dilengkapi lembar konsul.
 Perawat ruang rawat inap menginformasikan
permohonan konsul ke poliklinik gigi
 Apabila keadaan umum pasien memungkinkan
untuk dibawa ke poliklinik gigi, pasien datang ke
poliklinik gigi.
 Apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk
datang ke poliklinik gigi dan mulut, dokter gigi dan
perawat gigi yang datang ke ruangan rawat inap
 Apabila harus dilakukan tindakan medis, tindakan
dilakukan di poliklinik gigi sesuai prosedur dan SOP
yang telah dirumuskan.
 Semua tindakan atau kegiatan yang dilakukan
didokumentasikan di berkas Rekam Medis Pasien,
dan ditandatangani .
 Perawat gigi memasukkan data kegiatan ke SIM RS
3 Waktu Pelayanan : 15 – 90 menit

 Penambalan gigi dgn

4 Biaya : Sesuai pola tarip Rumah komposit sinar
Sakit yang diberlakukan. : 66.000
 Pemeriksaan (Kls I, III, V ) non Labial
: 7.500 Veneering
 Pembersihan karang  Penambalan gigi dgn
gigi komposit sinar
: 100.000 : 74.500
( tanpa fluoring, tanpa (Kls II, IV ) non Labial
bleaching) Veneering
 Pencabutan gigi dgn  Penambalan gigi dgn
anesthesi topikal Glass Ionomer
: 20.000 : 45.000
 Pencabutan gigi dgn  Tambalan sementara
anesthesi injeksi : 20.000
: 40.000  Perawatan pulpa
 Pencabutan gigi dgn capping
penyulit : .500
: 80.000  Trepanasi
( ankilosing, resiko : 17.500
bleeding,  Grending / Occlusal
separasi akar gigi, Equilibration
fraktur akar gigi, cabut : 15.000
untuk kepentingan  Reposisi Mandibula
orthodontie) : 80.000
 Odontectomy gigi
impaksi kelas IA
: 81.000
5 Produk :  Mendapat pelayanan kesehatan gigi dan mulut
 Mendapat pendidikan kesehatan gigi
 Surat rujukan ( bila perlu )
 Resep obat ( bila perlu )
6 Pengelolaan : 1. Kepala Ruang 7. Facebook

5. SMS Pengaduan
6. Email
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1


Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN
PEMERIKSAAN KLIEN KLINIK SPESIALIS JIWA
1. Persyaratan : Klien Umum

- Menyerahkan bukti pendaftaran
Klien BPJS
- Menyerahkan SEP dan lampiran persyaratan
2. Prosedur a.: Pelayanan Klien Dengan Gangguan Jiwa

-. Keluarga / Klien menyerahkan bukti pendaftaran / SEP
- Petugas mengurutkan nomer antrian pemeriksaan
- Petugas memanggil klien sesuai nomer urutan
pemeriksaan , dilakukan anamnesa dan pengukuran
tanda-tanda Vital ( Tekanan darah, Nadi dan Berat badan
)
- Pemeriksaan dokter spesialis tentang kondisi yang
dikeluhkan klien
- Dokter menuliskan resep sesuai dengan hasil
pemeriksaan
- Klien menyerahkan resep ke Apotek
- Petugas Apotek merinci biaya obat
- Keluarga / Klien membayar biaya pemeriksaan dan obat
ke kasir
- Petugas Apotek menyerahkan obat kepada klien dan
Klien menyerahkan bukti pembayaran .
Pelayanan Surat Keterangan Sehat Jiwa Dan Surat

Keterangan Bebas Narkoba
- Klien menyerahkan bukti pendaftaran
- Petugas mengurutkan nomer antrian pemeriksaan
- Petugas memanggil klien sesuai nomer urutan
pemeriksaan , dilakukan anamnesa dan pengukuran
tanda-tanda Vital ( Tekanan darah, Nadi dan Berat badan
)
- Pemeriksaan dokter spesialis tentang kondisi klien dan
menulis surat pengantar untuk pemeriksaan
Laboratorium Untuk Surat Keterangan Bebas Narkoba
dan Pengantar MMPI/ Word-word untuk pemeriksaan
Surat Keterangan Sehat Jiwa.
- Dokter Menandatangani surat keterangan sehat Jiwa /
Surat Keterangan Bebas Narkoba sesuai dengan hasil
pemeriksaan
- Keluarga / Klien membayar biaya pemeriksaan dan
administrasi pembuatan surat .
- Petugas menyerahkan surat keterangan sehat Jiwa /
Surat Keterangan Bebas Narkoba kepada klien dank lien
menyerahkan bukti pembayaran .

3 Waktu Klien Jiwa : Kurang dari 60 menit

Pelayanan Surat Keterangan Sehat Jiwa / Surat Keterangan Bebas
Narkoba : Kurang dari 24 Jam
4. Biaya / Tarif Biaya pemeriksaan Surat Keterangan Bebas

Spesialis : Rp. 27. 500 Narkoba :
Biaya injeksi IM - Pemeriksaan 1
: Rp. 15.000 parameter : Rp.
45.000
Psikoterapi - Pemeriksaan 1
- Sederhana parameter : Rp.
: Rp. 25.000 65.000
- Supportif - Pemeriksaan 1
: Rp. 50.000 parameter : Rp.
- Kompleks 85.000
: Rp. 100.000 - Pemeriksaan 1
parameter : Rp.
Surat Keterangan Sehat 105.000
Jiwa : - Surat
- Sedang : Rp. 5000
: Rp. 120.000
- Canggih
: Rp. 5.000
- Surat
: Rp. 5000
5. Produk - Pengunjung Rawat Jalan terlayani

- Penerbitan Surat Keterangan Sehat Jiwa dan Surat
Keterangan Bebas Narkoba
- Mutu Pelayanan tercapai
6. Pengelolaan 1. Kepala Ruang

Pengaduan 2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
11. Lapor Gub On Line
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006

Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN PASIEN KLINIK SYARAF
1 Persyaratan Pasien Umum
Pasien umum datang ke poli saraf dengan membawa karcis

pemeriksaan dari pendaftaran yang didalamnya terdapat
nomor urut pasien, data pasien dan nomor rekam medis
pasien
Pasien BPJS ( PBI/NON PBI )
Pasien BPJS datang ke poli saraf dengan membawa SEP

dari pendaftaran yang di dalamnya sudah terdapat data
identitas, nomor urut pasien dan syarat lengkap.
2 Prosedur 1. Pasien datang ke poli saraf dengan mengumpulkan

karcis pendaftaran / SEP ( bagi pemakai BPJS
PBI/NON PBI )
2. Perawat klinik mengurutkan nomor panggil pasien
berdasarkan karcis atau SEP yang dikumpulkan oleh
pasien
3. Perawat klinik menunggu buku rekam medis pasien
diantarkan ke poli saraf, setelah datang buku rekam
medis diurutkan lagi berdasarkan karcis/SEP yang
dikumpulkan / berdasarkan komputer agar nomor urut
bisa sesuai
4. Panggilan tensimeter pasien sesuai dengan nomor urut
5. Jika pasien yang bersangkutan dipanggil 3x tidak
datang akan dilanjutkan dengan pasien berikutnya,
dan akan dipanggil kembali setelah 5 nomor antrian
berikutnya
6. Setelah pelayanan tensimeter pasien keluar ruangan
poli dan menunggu lagi di ruang tunggu untuk
panggilan pemeriksaan dokter
7. Setelah pemeriksaan dokter pasien bisa langsung
menuju apotek untuk penebusan resep, atau
melanjutkan pemeriksaan penunjang lain ( laborat,
rontgen, CT Scan) atau fisioterapi
8. Pasien dengan indikasi opname akan diantar keruang
UGD untuk kemudian mendapat penanganan dan

pelayanan selanjutnya
9. Pasien yang membawa surat rujukan dari dokter
keluarga/puskesmas akan mendapat ganti surat
perintah kontrol untuk pemeriksaan selanjutnya yang
berlaku sesuai dengan jadwal periksa kembali, paling
lama berlaku satu bulan.
10. Apabila belum mempunyai surat rujukan dan pasien
menghendaki menggunakan kartu BPJS maka pasien
dianjurkan untuk meminta rujukan dahulu ke dokter
keluarga yang ditunjuk / puskesmas
11. Setelah semua pelayanan selesai pasien bisa ke
kasir.
3. Waktu 30 – 60 menit
Pelayanan
4 Biaya / Tarif 1. Pemeriksaan spesialis syaraf

: Rp. 27.500,-
2. Konsultasi spesialis saraf
: Rp. 20.000,-
3. Injeksi IM
: Rp. 15.000,-
4. Injeksi ekstra artikuler
: Rp. 50.000,-
5. Injeksi Intra artikuler
: Rp. 60-.000,-
6. Injeksi interpoin
: Rp. 25.000,-
5 Produk 1. Surat perintah kontrol

2. Resep
3. Surat tindakan
4. Surat rujukan
5. Surat keterangan sakit
6 Pengelolaan 1. Kepala Ruang 7. Facebook

Pemgaduan 2. Ruang pengaduan 8. Twitter
5. SMS Pengaduan
6. Email
Direktur


Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN SEHAT FISIK
1. Persyaratan : -Kartu Identitas yang sah (KTP/SIM/Paspor)
2. Prosedur : - Pasien mendaftar di bagian pendaftaran rawat jalan

- Pasien mengisi surat permohonan di bagian admission
- Pasien diukur tekanan darah, tinggi badan dan berat badan dan
di kaji keluhan sekarang serta riwaya penyakit dahulu.
- Pasien diperiksa oleh dokter umum dan dokter menuliskan
kesimpulan di rekam medis pasien
- Hasil pemeriksaan dokter dikomunikasikan ke bagian petugas
rekam medis untuk dibuatkan surat.
- Surat keterangan sehat fisik dikirim ke poliklinik umum untuk
dimintakan tanda tangan dokter umum yang memeriksa, serta
stempel ruamh sakit.
- Surat diserahkan ke pasien dengan mengisi buku serah terima
surat.
3. Waktu Pelayanan : Waktu pelayanan surat keterangan sehat fisik kurang dari 24
Jam
Waktu pelayanan pemeriksaan kurang dari 60 menit
4. Biaya/Tarif : Surat keterangan sehat fisik (Klinik Umum )

: Rp. 10.000
Surat Keterangan sehat fisik( pemeriksaan)
: Rp. 10.000
Surat Keterangan sehat fisik (administrasi )
: Rp. 5.000
5. Produk : Surat Keterangan Sehat Fisik

5. SMS Pengaduan
6. Email
Direktur

Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN PEMERIKSAAN BEBAS NARKOBA
1. Persyaratan : PASIEN UMUM RAWAT JALAN
 Tidak sedang mengkonsumsi obat – obatan.

 Minum cukup.
 Mencantumkan keperluan penggunaan
Surat ( Sekolah/ Kuliah/ Lamar Kerja, Dll ).
PASIEN RAWAT INAP

 Surat Pengantar Pemeriksaan
Laboratorium dari Dokter.
2. Prosedur : a. Pendaftaran
b. Rekam Medik
 Menulis Data Identitas Diri &
Keperluan Penggunaan Surat.
c. Laboratorium
 Menyerahkan Print Out Pendaftaran ke
loket
Laboratorium.
 Menuju Ruang Sampling & Kamar
Mandi untuk pengambilan sampel
Urine.
 Petugas Laboratorium Melakukan
konfirmasi kepada Dokter Sp KJ
mengenai jumlah parameter
pemeriksaan Narkoba dan memeriksa
sampel & menerbitkan hasil.
d. Ruang Tunggu Poliklinik Jiwa
 Pasien menunggu hasil laboratorium &
Surat Keterangan ( Hasil Laboratorium
akan dibawakan petugas RM ke Poli
Jiwa ).
 Pasien diperiksa oleh Dokter Sp KJ.
 Pasien menerima Surat Keterangan
Bebas Narkoba & di legalisir di Bagian
Umum.
3. Waktu Pelayanan : 30 – 50 menit ( Waktu kegiatan Pemeriksaan

Laboratorium. Diluar pendaftaran, Rekam Medik

& Pemeriksaan Dokter ).
4. Biaya / Tarif : Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 1 Parameter Rp

45.000 )
Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 2 Parameter Rp

65.000 )

85.000 )

105.000 )
5. Produk : Hasil Laboratorium Pemeriksaan Narkoba.
6. Pengelolan : 1. Kepala Ruang

3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006

Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN HCU/ICCU/ICU
1 PERSYARATAN : PASIEN UMUM :
 Surat persetujuan keluarga tentang pasien dirawat dan persetujuan

dokter penanggung jawab ruang HCU/ICCU/ICU
 Keluarga membuat pernyataan kelas ruangan yang dinginkan,apabila
pasien dipindahkan dari ruang HCU/ICCU/ICU
Pasien BPJS (PBI/Non PBI)
 Surat persetujuan keluarga tentang pasien dirawat dan persetujuan

dokter penanggung jawab ruang HCU/ICCU/ICU
 Keluarga melengkapi persyaratan administrasi kartu BPJS (PBI/non
PBI ) dalam waktu 2 x 24 jam :
a. Surat rujukan/pengantar dari dokter ( bila ada )
b. Foto copy KTP
c. Foto copy Kartu Keluarga
d. Foto copy Kartu BPJS
2 PROSEDUR KRITERIA PASIEN DIRAWAT DI HCU/ICCU/ICU
Pasien dirawat di ruang HCU/ICCU/ICU adalah pasien dari IGD dan ruang
rawat inap dengan kriteria :
1. Sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang

mengancam jiwa,hipoksemia,hipotensi.
2. Penyakit jantung paru,gagal ginjal akut dan berat
3. Pericardial tamponade,sumbatan jalan nafas,penyakit paru terminal
disertai penyakit komplikasi akut berat.
Alur Pasien masuk Ruang HCU/ICCU/ICU
Pasien Gawat
Tidak Ya
Poliklinik Instalasi Gawat Darurat
ICU Bangsal
APS Instalasi kamar jenasah

KRITERIA PASIEN KELUAR DARI HCU/ ICCU / ICU :
Pasien di pindahkan dari ruang HCU / ICCU/ICU ke bangsal berdasarkan

pertimbangan medis oleh dokter penanggung jawab ruang HCU /
ICCU/ICU atau tim yang merawat pasien antara lain :
1. Penyakit atau keadaan pasien telah membaik atau cukup stabil

,sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih
lanjut.
2. Secara perkiraan dan perhitungan terapi atau pemantauan intensif
tidak bermanfaat atau memberi hasil yang berarti bagi pasien.
Sebelum di keluarkan dari HCU / ICCU/ICU sebaiknya keluarga pasien

diberikan penjelasan alasan pasien dikeluarkan dari ruang HCU /
ICCU/ICU :
1. Pasien / keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di HCU /

ICCU/ICU ( keluar paksa)
2. Pasien hanya memerlukan observasi secara intensif saja sedangkan
ada pasien lain yang lebih gawat yang memerlukan terapi dan observasi
yang lebih intensif.
Pengunjung/penunggu pasien :
1. Keluarga harus menunggu maksimal 2 orang dan diluar ruangan.

2. Pengunjung masuk ke ruangan pasien maksimal 2 orang bergantian,
sesuai jam berkunjung :
1) Pagi : 10.00 – 12 00 WIB
2) Sore : 15.30 – 19.30 WIB
3. Pengunjung wajib menjaga keamanan dan kenyamanan
4. Pengunjung dilarang merokok
5. Pengunjung masuk ruang pasien mengenakan baju khusus ruangan
3 WAKTU PELAYANAN Lama pasien di ruang HCU/ICCU/ICU 3-10 hari
4 BIAYA / TARIF : 1. Akomodasi HCU/ICCU/ICU Rp 150.0000,00

2. Visite dokter spesialis Rp 27.500,00
3. Perawatan total Rp 25.000,00
4. Pendidikan kesehatan Rp 12.500,00
5. Pemasangan condom cateter Rp 10.000,00
6. Pemasangan suposutoria Rp 10.000,00
7. Pemasangan tranfusi darah Rp 30.000,00
8. Pemasangan syringe pump Rp 30.000,00
9. Perawatan luka ringan Rp 15.000,00
10. Perawatan luka sedang Rp 25.000,00
11. Perawatan luka berat Rp 40.000,00
12. Bilas lambung Rp 50.000,00
13. Suction pump Rp 25.000,00
14. Injeksi intra musculer Rp 10.000,00
15. Injeksi intra vena Rp 15.000,00
16. Injeksi intra cutan Rp 15 000,00
17. Injeksi Sub cutan Rp 15.000,00
18. Pemasangan infuse Rp 20.000,00
19. Pemasangan NGT Rp 40.000,00
20. Pemasangan dower cateter Rp 30.000,00
21. Fixasi Rp 30.000,00
22. Pemasangan kasur decubitus Rp 10.000,00
23. Penggunaan O 2 /jam Rp 10.000,00
24. Pengggunaan bed sed monitor Rp 30.000,00
25. Defebrilator
26. EKG Rp 150.000,00
27. Nebulizer Rp 40.000,00
28. Ambulance radius ( 0-10 KM) Rp 50.000,00
29. Ambulance per KM ( > 10 KM) Rp 125.000,00
Rp 5.000,00
5 PRODUK : 1. Jasa Keperawatan

2. Jasa terapi medis

6 PENGELOLAAN PENGADUAN : 1. Kepala Ruang 7. Facebook

2. Ruang pengaduan 8. Twitter
5. SMS Pengaduan
6. Email
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI
1 Persyaratan Pasien Umum
 Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Radiologi Dari Dokter
Pasien BPJS (PBI/NON PBI)
 Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Radiologi Dari Dokter

 Membawa Surat Elegibilitas Pasien( SEP)
Pasien Rujukan
 Pasien Mendaftar di Pendaftaran Dengan Membawa Surat
Rujukan Dari Dokter Pengirim
 Pasien Langsung Ke Radiologi
Pasien Intern
 Pasien Langsung Ke Radiologi

 Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Dari Dokter Poli Atau
Bangsal
2 Prosedur
PENDAFTARAN
Pasien Umum
 Pasien Datang ke Radiologi Menunjukkan Surat Pengantar Dari

Dokter
 Petugas Mendaftar Data Pasien dan Pemeriksaan Pasien
 Petugas Memanggil Pasien

 Pasien Datang ke Radiologi Menunjukkan Surat Pengantar Dari

Dokter dan Surat Elegibilitas Pasien (SEP)
 Petugas Mendaftar Data Pasien dan Pemeriksaan Pasien
 Petugas Memanggil Pasien
Pasien Rujukan
 Pasien Mendaftar di Radiologi Dengan Menunjukkan Surat
Pengantar Dari Dokter Pengirim
Pasien Intern
 Pasien Mendaftar di Radiologi Dengan Membawa Surat
Pengantar Pemeriksaan Dokter Dari Poli Atau Bangsal
PEMERIKSAAN
 Pasien Masuk di Ruang Pemeriksaan Untuk dilakukan

Pemeriksaan Radiologi Oleh Petugas
ADMINISTRASI
Pasien Umum
 Petugas Radiologi mengentri Data Pemeriksaan Radiologi
 Petugas Radiologi mengentri Data Pemeriksan Radiologi

 Pengisian SEP (Surat Elegibilitas Pasien) Oleh Petugas Radiologi
 EKSPERTISE
Ekspertise Dari Dokter Radiologi
 Penyerahan Hasil
3 Waktu 2-3 jam

Pelayanan
4 Biaya Tarif  Thorax : Rp.60.000

 Extremitas Atas: Rp.60.000
 Extremitas Bawah : Rp.60.000
 Cranium : Rp. 70.000
 Lumbal : Rp.75.000
 Abdomen :Rp.55.000
 CT-Scan :Rp.700.000
 Panoramic : Rp. 60.000
 Dental : Rp.30.000
5 Produk 1. Surat Pengantar Pemeriksaan Dari Dokter

2. Surat Elegibilitas Pasien (SEP)
3. Hasil Radiograf
4. Ekspertise Radiologi
6 Pengelolaan 1. Kepala Ruang 7. Facebook



5. SMS Pengaduan
6. Email
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN
- Resep yang ditulis oleh dokter yang berpraktek di

Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah/ Copy resep dari Instalasi
Farmasi RSJD Dr. RM Soedjarwadi.
PASIEN BPJS
- Resep yang ditulis oleh dokter yang berpraktek di

Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa
Tengah/ Copy resep dari Instalasi Farmasi RSJD Dr.
RM Soedjarwadi.
- SEP (Surat Elegibilitas Pasien)
- Berkas kelengkapan BPJS
2. Prosedur :
PASIEN UMUM:
Resep dari Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah
PASIEN BPJS :
- Resep dari Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah
- SEP ( Surat Elegibilitas Pasien)
- Berkas kelengkapan BPJS
-LOKET
Berkas kelengkapan
PELAYANAN BPJS
RAWAT JALAN INSTALASI FARMASI
- Pengkajian Resep meliputi : Pengkajian

administrasi, farmasi dan kinis.
- Telaah Obat
- Kesepakatan petugas farmasi dengan pasien

- Pasien mendapat nomor antrian.

- Pasien umum membayar ke kasir
- Pasien BPJS menyerahkan berkas ke kasir
PROSES PERACIKAN OBAT :

- Racikan : Obat disiapkan dan di racik.
- Non racikan : Obat disiapkan.
PROSES PELABELAN / ETIKET OBAT
CEK/ VERIFIKASI ULANG MELIPUTI:
Nama dan alamat pasien, nama dan kekuatan obat, interaksi dan
aturan pakai obat.
PENYERAHAN OBAT
- Pasien menyerahkan arsip nota pembayaran dari kasir.
- Obat diserahkan kepada pasien dengan informasi dan edukasi

secukupnya.
PASIEN PULANG
3. Waktu Pelayanan : Obat racikan : 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 setelah kesepakatan dengan

pasien.
Obat non racikan : 30 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 setelah kesepakatan dengan

pasien.

4. Biaya/Tarif : Pasien Umum : biaya/tarif sesuai jenis dan jumlah obat
Pasien BPJS : tidak dikenakan biaya.
5. Produk : Obat/sediaan Farmasi

5. SMS Pengaduan
6. Email
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN AKUPUNKTUR
1 Persyaratan ; PASIEN UMUM
Pasien lama :

Membawa surat pengantar terapi akupunktur dari dokter
syaraf / dokter spesialis rehabmedik
Pasien baru :
 Jika pasien datang belum mempunyai pengantar diwajibkan

periksa / konsultasi kedokter syaraf atau dokter spesialis
rehabmedik untuk diberikan surat pengantar tindakan
akupunktur
 Membawa pengantar tindakan dan dibawa keruang
akupunktur/ poli nyeri
PASIEN BPJS ( PBI / NON-PBI )
Pasien akupunktur belum bisa menggunakan BPJS
2 Prosedur :  Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik sesuai dengan

nomor antrian, jika dipanggil 3X tidak ada maka dilanjutkan
nomor antrian berikutnya.
 Pasien dilakukan pengukuran vital sign dan anamnesa
 Pasien dilakukan tindakan akupunktur sesuai dengan SPO
3 Waktu : ≤ 60 menit

Pelayanan
4 Biaya / Tarif ; Akupunktur : Rp. 25.000
Akupunktur kecantikan : Rp.30.000
5 Produk ; Tindakan akupunktur
6 Pengelolaan : 1. Kepala Ruang 7. Facebook

2. Ruang pengaduan 8. Twitter
pengaduan masyarakat 9. Website
5. SMS Pengaduan
6. Email
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN KLINIK REHAB MEDIK
 Membawa bukti / struk pendaftaran
 Membawa SEP bukti pendaftaran yang dilengkapi

dengan surat pengantar rehabmedik
2 Prosedur :  Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik, sesuai

dengan nomor antrian, jika dipanggil 3X tidak ada
maka dilanjutkan nomor antrian berikutnya.
 Pasien dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan
anamnesa sesuai SPO
 Pasien menunggu panggilan pemeriksaan dokter
 Setelah pemeriksaan pasien diarahkan untuk fisioterapi
, okupasi terapi, terapi wicara maupun akupunktur
sesuai dengan advis dari dokter
3 Waktu : ≤ 60 menit
Pelayanan

4 Biaya / Tarif ; Pemeriksaan dokter : Rp. 27.500
5 Produk ; Pengantar tindakan fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara,

akupunktur
6 Pengelolaan : 1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan masyarakat
pengaduan 3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN ELEKTRODIAGNOSTIK
Pasien lama :
 Membawa surat pengantar pemeriksaan dari

dokter yang merawat
Pasien baru :
 Pemeriksaan dokter spesialis syaraf

 Membawa surat pengantar tindakan dari dokter
yang merawat, Jika pasien dewasa kiriman dari
luar rumah sakit dan sudah membawa surat
pengantar tindakan dari dokter yang merawat tidak
perlu pemeriksaan oleh dokter syaraf
 Pasien membawa SEP/ bukti pendaftaran yang

dilengkapi dengan surat pengantar tindakan
2 Prosedur :

 Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik

sesuai no antrian. Untuk pasien anak sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan.
 Pasien dilakukan anamnesa
 Pasien dilakukan tindakan sesuai dengan
permintaan dokter ( surat pengantar tindakan)
 Tindakan dilakukan sesuai dengan SPO
 Hasil diberikan pasien setelah dilakukan
interpretas oleh dokter ahli .
 Untuk hasil EKG langsung dibaca dokter pengirim
3 Waktu : ≤ 3jam
Pelayanan
4 Biaya / : EEG – BM : Rp. 250.000

Tarif
EEG Tanpa BM : Rp. 100.000
EKG : Rp. 50.000
5 Produk ; EEG – Brain mapping : Cetakan hasil rekaman yang

dibaca oleh dokter spesialis syaraf
EKG : Cetakan hasil rekaman yang berbentuk grafik yang

dibaca oleh dokter pengirim

4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006

Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN KLINIK ELEKTROTERAPI

Pasien lama :
 Membawa surat rujukan pemeriksaan dari dokter yang
merawat
Pasien baru :
 Pemeriksaan dokter spesialis jiwa
 Membawa surat rujukan pemeriksaan dari dokter yang
merawat ( jika sudah ada )

 Membawa SEP/ Bukti pendaftaran yang dilengkapi surat
pengantar tindakan
2 Prosedur :  Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik

 Pasien dilakukan vital sign dan anamnesa
 Pasien dilakukan tindakan sesuai dengan permintaan dokter
 Tindakan dilakukan sesuai dengan SPO
3 Waktu : 5-30 menit

Pelayanan
4 Biaya / Tarif ; Konsultasi dokter anestesi : Rp. 27.500
ECT Non Premedikasi : Rp.60.000
ECT Premedikasi ( dengan anestesi ) : Rp.300.000
5 Produk ; Cetakan hasil tindakan yang berbentuk grafik yang dibaca oleh
dokter spesialis jiwa

4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN INSTALASI REHABILITASI KETERGANTUNGAN

OBAT (NAPZA)
1. Persyaratan : PASIEN UMUM / VOLUNTARY / PASIEN DENGAN KESADARAN

SENDIRI
Paien Lama

 Membawa surat pengantar dari dokter ( jika ada )
 Surat pernyataan pasien dan keluarga tentang kemanan pasien
selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon rehabilitasi dan
kesanggupan menjemput pasien setelah program rehabilitasi
NAPZA selesai.

Pasien Baru
 Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap sesuai KTP / Kartu
Identitas yang sah
 Surat pernyataan pasien dan keluarga tentang kemanan pasien
selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon rehabilitasi dan
kesanggupan menjemput pasien setelah program rehabilitasi
NAPZA selesai.
PASIEN KARENA PUTUSAN PENGADILAN-

 Berita acara dari kejaksaan yang berisikan vonis putusan
pengadilan.
 Surat serah terima residen dari Lapas/Kejaksaan ke RSJD Dr
RM Soedjarwadi
 Hasil Asesment dari Tim Asesmen Terpadu (TAT)
 Surat pernyataan residen dan keluarga tentang kemanan
residen selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon
rehabilitasi dan kesanggupan menjemput residen setelah
program rehabilitasi NAPZA selesai.

2. Prosedur Alur Pasien Masuk Rawat Inap Karena Putusan Pengadilan
IGD/POLIKLINIK JIWA
Jalan Ki.DILAKUKAN : Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418
Pandanaran Km.2
Website: rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS (BERITA
e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id
ACARA, SURAT SERAH TERIMA PASIEN DARI LP KE
RSJ, SURAT PERNYATAAN JAMINAN KEAMANAN
SELAMA REHAB DARI KEJAKSAAN)
 ASESMEN AWAL
PROGRAM PERAWATAN PRIMER :
KONSELING PASIEN DAN KELUARGA
EDUKASI
REKREASI
SPIRITUAL
PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL
EVALUASI
PROGRAM PERAWATAN SEKUNDER :
KONSELING PASIEN DAN KELUARGA
EDUKASI
REKREASI
SPIRITUAL
PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL
DUKUNGAN KELOMPOK
REHABILITASI VOKASIONAL
PENCEGAHAN KEKAMBUHAN
AFTER CARE
RAWAT JALAN
2. Alur Pasien Masuk Rawat Inap Pasien Umum / Mandiri
PENDAFTARAN RAWAT INAP
PROGRAM PRA PENGOBATAN :
iDENTIFIKASI DAN INTERVENSI KRISIS

RAWAT JALAN
SKRINING

ORIENTASI
DETOKSIFIKASI
3. Waktu : 1 minggu sampai 3 bulan untuk pasien karena putusan pengadilan

Pelayanan sesuai dengan putusan yang harus dijalani.
4. Biaya / : 1. Pendaftaran Pasien baru dan cetak kartu

Tarif Rp. 11.000,-
2. Visite Dokter Spesialis
Rp. 27.500,-
3. Pemeriksaan Awal
Rp. 30.000,-
4. Laboratorium Parameter
Rp.105.000,-
5. Foto Thorax
Rp. 60.000,-
6. EKG Komputerized
Rp. 50.000,-
7. Konseling CBT
Rp. 50.000,-
8. Akomodasi ruangan
 VIP
Rp. 200.000,-
 Klas I
Rp. 110.000,-
 Klas II
Rp. 90.000,-
 Klas III
Rp. 60.000,-
9. Asuhan Keperawatan
 Total Care
Rp. 25.000,-
 Parsial Care
Rp. 20.000,-
 Minimal Care
Rp. 15.000,-
10. Terapi Modalitas
Rp. 25.000,-
11. Konseling Psikologi
Rp. 30.000,-
5. Produk : Penerbitan Kartu Wajib Lapor ( Bukti bahwa pasien sedang menjalani
Rehabilitasi)
6. Pengelolaan : 1. Kepala Ruang

3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
Direktur


Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP FISIK RUANG CAMELIA I
11 PERSYARATAN : PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :
a. Surat pindah ruang dari dokter DPJP Ruang Intensive

Umum dan Psikiatri ,Ruang Tenang Jiwa dengan
gangguan fisik ,Ruang Stroke.
b. Surat Pengantar Rawat Inap dari dokter IGD
PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG MENGHENDAKI

RUANG/KLAS
a. Keluarga menandatangani surat permohonan pindah

kelas
b. Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah
kelas.
2 PROSEDUR : PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD,

,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :
a. Keluarga mendampingi pasien yang akan dirawat inap

di ruang yang telah disepakati di IGD dan Ruangan
lainnya.
b. 2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang
riwayat pasien yang akan dirawat.
c. 3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci
tangan, edukasi keperawatan dan pengobatan.
d. 5. Keluarga menuyepakati untuk bisa berkunjung
sesuai jam besuk dan penunggu pasien 1 orang
terkecuali kondisi tertentu
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG CAMELIA 1:
1. Menerima pasien baru

2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat pindah,
surat tranfer interna,dan persyaratan PBI Dan Non
PBI
3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas
sarana dan prasarana serta perawatan yang akan
diterima dan memperkenalkan diri kepada pasien
maupun keluarga pemberi pelayanan di Ruang
Camelia I.
4. Melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian,
diagnosa, rencana, intervensi dan evaluasi.
5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan pengobatan oleh
Dokter Penananggungjawab pasien dan dokter umum.
6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari baik

nutrisi, perawatan diri dll)

7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan meliputi :
Terapi relaksasi, pendidikan kesehatan,observasi dan
monitoring keadaan umum,tingkatkesadaran,tanda-
tanda peningkatan TIK,TTV.
8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi,
Nutrisionist, Fisiotherapi.
9. Mencatat semua asuhan distatus Rekam Medis pasien
PROSEDUR PINDAH PASIEN :
1. DPJP menandatangani surat pindah dan perawat

melengkapi berkas perlengkapan pindah pasien.
2. Perawat memberitahu keluarga tentang advis dokter
memindahkan pasien dan menghubungi ruangan
yang akan dipindahi.
3. Perawat mengecek ulang status pasien dan obat-obat
pasien yang akan dibawa.
4. Perawat mengantar ke ruangan yang dituju dan
menyerahkan status pasien dan obat-obat dengan
memberitahu kondisi beserta tindakan dan
pengobatan yang sudah dilakukan serta yang perlu
dilanjutkan.
5. Perawat melakukan pendokumentasian serah terima
didalam blangko transfer pasien dan memintakan
tanda tangan dibuku pindah pasien kepada perawat
ruangan yang dituju.
PROSEDUR PASIEN PULANG :
1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan

pasien untuk pulang dan menandatangani surat
keterangan pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab
proses administrasi pulang .
3. Perawat menyelesaikan administrasi persyaratan
pulang dan keluarga/penanggungjawab/dinas sosial
menandatangani surat keterangan pulang.
4. Keluarga/penanggungjawab/Dinassosial
menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir
Rawat inap
5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi
pendidikan kesehatan tentang pengobatan dan
perawatan lanjutan di rumah serta rencana kontrol
6. Perawat mengecek kwitansi pembayaran yang
dibawa keluarga dari kasir rawat inap dan
memberikan obat yang dibawa pulang dan apabila
ada menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang
misalnya hasil foto rongent atau hasil CT scanning.
7. Perawat mengijinkan pulang serta mengantar ke
depan sesuai kondisi pasien.
3 WAKTU PELAYANAN :
24 jam dibagi menjadi
a. Shift pagi : 07.00 - 14.00

b. Shift siang : 14.00 – 21.00
c. Shift malam : 21.00 – 07.00

4 BIAYA / TARIF :
a. Akomodasi VIP : Rp. 250.000
b. Akomodasi Utama : Rp.200.000
c. Akomodasi Klas 1 : Rp.150.000
d. Akomodasi Klas II : RP. 90.000
e. Akomodasi Klas 3 : Rp. 65.000
1. Visit dokter spesialis

Rp. 27.500,00
2. Asuhan keperawatan total
Rp. 25.000,00
3. Asuhan keperawatan partial
Rp. 20.000,00
4. Asuhan keperawatan minimal
Rp. 15.000,00
5. Pendidikan Kesehatan
Rp. 12.500,00
6. Perawatan Lika Ringan
Rp 15.000,00
7. Pemasangan kondom kateter
Rp 10.000,00
8. Pemberian supositoria
Rp 10.000,00
9. Perawatan luka sedang
Rp 25.000,00
10. Perawatan luka sedang
Rp 40.000,00
11. Laveman
Rp 20.000,00
12. Bilas lambung
Rp 50.000,00
13. Suction pump
Rp 25.000,00
14. Injeksi intra muscular
Rp 10.000,00
15. Injeksi intra vena
Rp 15.000,00
16. Injeksi intra cutan
Rp 15.000,00
17. Injeksi sub cutan
Rp 15.000,00
18. Pemasangan infuse
Rp 20.000,00
19. Pemasangan kateter
Rp 30.000,00
20. Pasang NGT
Rp 40.000,00
21. Fiksasi
Rp 30.000,00
22. Pemakaian Kasur Anti Decubitus Elektrik/per hari
Rp 10.000,00
23. O2 per jam
Rp 10.000,00
24. Bedside monitor
Rp 30.000,00
25. Defilibrator DC Shock
Rp 150.000,00
26. EKG
Rp 40.000,00

27. Nebulizer
Rp 50.000,00
5 PRODUK :
1. Jasa Keperawatan
3. Jasa psikologi
4. Jasa Laundry
5. Jasa Nutrisi
6 PENGELOLAAN 1. Kepala Ruang

PENGADUAN: 2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006

Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP RUANG CAMELIA II

(UNIT STROKE)
1 PERSYARATAN PASIEN UMUM/BPJS (PBI dan Non PBI):
 Surat Pengantar Rawat Inap dari dokter IGD/klinik

 Surat pindah ruang dari dokter DPJP Ruang
Intensive Umum dan Psikiatri ,Ruang Tenang Jiwa
dengan gangguan fisik ,Ruang Stroke.
RUANG/KELAS
 Keluarga menandatangani surat permohonan pindah

kelas
 Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah

kelas.
2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD,

,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :
a. Keluarga mendampingi pasien yang akan dirawat inap

di ruang yang telah disepakati di IGD dan Ruangan
lainnya.
b. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang riwayat
pasien yang akan dirawat.
c. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci
tangan, edukasi keperawatan dan pengobatan.
d. Keluarga menyepakati untuk bisa berkunjung sesuai
jam besuk dan penunggu pasien 1 orang terkecuali
kondisi tertentu
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG CAMELIA 1:

2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat pindah,
surat tranfer interna,dan persyaratan PBI Dan Non PBI
diterima dan memperkenalkan diri kepada pasien
maupun keluarga pemberi pelayanan di Ruang Camelia
I.
5. Melakukan asuhan medik meliputi : pemeriksaan,
terapi dan pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab
pasien

7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatanmeliputi :

Terapi relaksasi, pendidikan kesehatan,observasi dan
monitoring keadaan umum,tingkatkesadaran,tanda-
tanda peningkatan TIK,TTV.
Nutrisionist, Fisiotherapi.
9. Mencatat semua asuhan distatusRekam Medis pasien
PROSEDUR PINDAH PASIEN :
1. DPJP menandatangani surat pindah dan perawat

melengkapi berkas perlengkapan pindah pasien.
2. Perawat memberitahu keluarga tentang advis dokter
memindahkan pasien dan menghubungi ruangan yang
akan dipindahi.
3. Perawat mengecek ulang status pasien dan obat-obat
pasien yang akan dibawa.
4. Perawat mengantar ke ruangan yang dituju dan
menyerahkan status pasien dan obat-obat dengan
memberitahu kondisi beserta tindakan dan pengobatan
yang sudah dilakukan serta yang perlu dilanjutkan.
5. Perawat melakukan pendokumentasian serah terima
didalam blangko transfer pasien dan memintakan tanda
tangan dibuku pindah pasien kepada perawat ruangan
yang dituju.
1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan pasien

untuk pulang dan menandatangani surat keterangan
pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab
proses administrasi pulang.
3. Perawat menyelesaikan administrasi persyaratan
pulang dan keluarga/penanggungjawab/dinas sosial
4. Keluarga/penanggungjawab
Rawat inap
pendidikan kesehatan tentang pengobatan dan
perawatan lanjutan di rumah serta rencana kontrol
6. Perawat mengecek kwitansi pembayaran yang dibawa
keluarga dari kasir rawat inap dan memberikan obat
yang dibawa pulang dan apabila ada menyerahkan
hasil pemeriksaan penunjang misalnya hasil foto
rongent atau hasil CT scanning.
7. Perawat mengijinkan pulang serta mengantar ke
depan sesuai kondisi pasien.
3 WAKTU PELAYANAN :
24 jam dibagi menjadi
 Shift pagi :07.00 -14.00

 Shift siang : 14.00 – 21.00
 Shift malam : 21.00 – 07.00
4 BIAYA / TARIF : 1. Akomodasi VIP: 16. Injeksi intra

Rp. 250.000 muscular:

2. Akomodasi unit Rp 10.000,00

stroke 17. Injeksi intra vena:
PBI/NPBI/Umum : Rp 15.000,00
Rp.150.000 18. Injeksi intra cutan:
3. Visit dokter spesialis : Rp 15.000,00
Rp. 27.500,00 19. Injeksi sub cutan:
4. Asuhan keperawatan Rp 15.000,00
total : 20. Pemasangan infuse:
Rp. 25.000,00 Rp 20.000,00
5. Asuhan keperawatan 21. Pemasangan kateter:
partial : Rp 30.000,00
Rp. 20.000,00 22. Pasang NGT:
6. Asuhan keperawatan Rp 40.000,00
minimal: 23. Fiksasi:
Rp. 15.000,00 Rp 30.000,00
7. Pendidikan 24. Pemakaian Kasur
Kesehatan: Anti Decubitus
Rp. 12.500,00 Elektrik/per hari:
8. Perawatan Luka Rp 10.000,00
Ringan : 25. O2 per jam:
Rp 15.000,00 Rp 10.000,00
9. Pemasangan kondom 26. Bedside monitor :
kateter : Rp 30.000,00
Rp 10.000,00 27. Defilibrator DC
10. Pemberian Shock:
supositoria : Rp 150.000,00
Rp 10.000,00 28. EKG:
11. Perawatan luka Rp 40.000,00
sedang : 29. Nebulizer :
Rp 25.000,00 Rp 50.000,00
12. Perawatan luka
sedang :
Rp 40.000,00
13. Laveman :
Rp 20.000,00
14. Bilas lambung :
Rp 50.000,00
15. Suction pump:
Rp 25.000,00
5 PRODUK :
 Jasa Keperawatan
 Jasa terapi medis
 Jasa psikologi
 Jasa Laundry
 Jasa Nutrisi
PENGADUAN : 2. Ruang pengaduan masyarakat
3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub

Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA RUANG DEWANDARU
1 PERSYARATAN PASIEN UMUM/BPJS Non PBI :
 Pasien baru dari IGD atau Klinik Jiwa

 Pasien pindahan dari bangsal intensive atau
bangsal maintenance setelah mendapat surat
pindah ruang dokter DPJP
PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG

MENGHENDAKI RUANG/NAIK KELAS
 Keluarga menandatangani surat permohonan

pindah kelas
 Dokter DPJP menandatangani persetujuan

pindah kelas.
2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD

ATAU POL I JIWA:
1. Petugas IGD / Poli Jiwa

 Petugas yang akan mengirim menghubungi
bangsal Dewandaru lewat telephon

 Petugas Ruang Dewandaru Menyiapkan tempat

dan administrasinya
 Pasien diterima di ruang Dewandaru
 Serahterima pasien dari petugas yang mengantar
kepada perawat Dewandaru dengan
menandatangani blangko transfer pindah ruang
 Meneliti kelengkapan status
 Serah terima barang pasien
2. Keluarga
 mendampingi pasien yang akan dirawat inap di
ruang Dewandaru
 Keluarga pasien diwawancarai/dianamnese
tentang riwayat pasien yang akan dirawat.
 Keluarga menerima edukasi tentang orientasi,
cuci tangan, edukasi keperawatan, pengobatan
dan rencana pemulangan.
 Keluarga menandatangani surat privasi.
 Keluarga menandatangani barang milik pasien
yang ditinggal di rumah sakit bila ada.
 Keluarga menyepakati untuk bisa berkunjung ke
RS secara berkala sesuai dengan jam kunjung
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DARI BANGSAL

EDELWEIS (IPIP) DAN RUANGAN PSIKIATRI LAIN
1. Petugas ruang yang akan memindahkan

menghubungi bangsal Dewandaru lewat telephon
2. Petugas Ruang Dewandaru Menyiapkan tempat dan
administrasinya
3. Pasien diterima di ruang Dewandaru
 Serahterima pasien dari petugas yang mengantar
kepada perawat Dewandaru dengan
menandatangani blangko transfer pindah ruang
 Meneliti kelengkapan status

 Serah terima barang pasien

 Mengorientasikan ruangan yang akan di tempati
kepada pasien dan keluarga (bila ada khusus
ruangan VIP, Utama, dan Anak).
PROSEDUR PEMULANGAN PASIEN:

keterangan pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung
jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien untuk
perawatan lanjutan di rumah .
3. Perawat mempersiapkan administrasi
persyaratan pulang dan
keluarga/penanggungjawab/dinas sosial
menandatangani surat persetujuan pulang.
4. Keluarga/penanggungjawab/Dinas sosial
Rawat inap
5. Keluarga mengambil obat di apotik.
pendidikan pengobatan dan perawatan lanjutan
di rumah.
7. Serah terima barang milik pasien bila ada
3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam
Dibagi menjadi :
Shift pagi : 07.00 - 14.00
Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00
4 BIAYA / TARIF Akomodasi Ruangan Terapi Aktivitas Kelompok

: Derwandaru Rp 15.000,00

 VIP Rp 200.000,00 Terapi Keluarga

 UTAMA Rp 175.000,00 Rp. 15.000,00
 Kelas 1 Rp 110.000,00 Psikoedukasi
 Kelas 2 Rp 90.000,00
Rp. 15.000,00
 Kelas 3 Rp 60.000,00
Terapi kognitif
Rp. 15.000,00
Visit dokter spesialis
Terapi social skill training
Rp. 27.500,00
Rp. 15.000,00
Visit dokter umum
Perawatan Suicide
Rp 15.000,00
Rp 45.000,00
Asuhan keperawatan total
Perawatan Visum
Rp. 25.000,00
Rp 25.000,00
Asuhan keperawatan
partial Injeksi Intra Vena
Rp. 20.000,00 Rp 15.000,00
Asuhan keperawatan Injeksi Intra Muscular

minimal Rp 10.000,00
Rp. 15.000,00 Fiksasi
Terapi modalitas Rp 30.000,00
Rp. 25.000,00
Pendidikan Kesehatan
Rp 12.500,00
5 PRODUK 1. Jasa Keperawatan

: 2. Jasa terapi medis
3. Jasa psikologi
4. Jasa okupasi terapi
5. Jasa rehabilitasi

PENGADUAN :
14. Kotak saran
15. SMS direktur
16. SMS Pengaduan
17. Email
18. Facebook
19. Twitter

20. Website
21. SMS Lapor Gub
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA EDELWEIS
1 PERSYARATAN 1. Pasien umum/ BPJS PBI dan NON PBI dengan

gangguan jiwa murni dan indikasi rawat inap/
gaduh gelisah, agresif/ krisis.
2. Pasien diantar perawat IGD, Poliklinik jiwa
beserta keluarga/ penanggung jawab disertai
catatan rekam medik hasil pemeriksaan dokter
umum dan dokter penanggung jawab pasien
(konsulen/ spesialis) dengan kelengkapannya
antara lain:
 Formulir transfer intern Rumah Sakit
 Formulir dokter penanggungjawab pasien

 Formulir penilaian PANSS EC diatas 20

 Formulir Edukasi keluarga pasien
 Formulir riwayat pengguanaan obat
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
 Surat keterangan pengantar rawat inap
 Surat Keterangan Emergency
 Obat-obatan yang menjadi program
therapi dokter
3. Pasien visum psykiatri harus ada surat
keterangan permintaaan visum dari POLRI/
KEJAKSAAN/ PENGADILAN beserta personil
pengamanan.
2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD,

POLIKLINIK JIWA, DAN RUANGAN LAIN:
1. Perawat dan keluarga/ penanggung jawab
mengantarkan pasien yang akan dirawat inap di
ruang edelweis sesuai permintaan dan
kesepakatan keluarga.
2. Apabila pasien gaduh gelisah, agresif/

mengamuk/ kondisi krisis pasien dilakukan
tindakan restrain/ pengikatan untuk
menghindari cidera dengan persetujuan
keluarga, pasien ditempatkan di ruang isolasi.
Keluarga menandatangani formulir persetujuan
tindakan restrain.
3. Apabila pasien dengan permintaan visum
psykiatri pasien ditempatkan di ruang isolasi
khusus tanpa therapi atau obat untuk
dilakukan observasi kejiwaannya dan harus ada
personil pengaman dari POLRI/ KEJAKSAAN/
PENGADILAN disertai surat keterangan
permintaan visum dari instansi yang
bersangkutan.

4. Dokter ruangan/ perawat melakukan

pemeriksaan fisik dan psykiatri.
5. Keluarga dimintai keterangan/ anamnese
tentang riwayat penyakit pasien yang akan
dirawat inap.
6. Perawat memberikan edukasi tentang orientasi,
cuci tangan, edukasi keperawatan dan
pengobatan di rumah sakit.
7. Keluarga menandatangani buku dokumentasi
barang berharga milik pasien yang ditinggal di
rumah sakit bila ada.
8. Perawat menyampaikan keluarga bahwa pasien
tidak diperkenankan untuk di tunggu dan
keluarga berkewajiban untuk mengunjungi/
besuk pasien ke rumah sakit secara berkala.
9. Perawat melakukan asuhan keperawatan dari
pengkajian, diagnosa, rencana, intervensi dan
evaluasi.
10. Pemenuhan kebutuhan nutrisi perawatan diri
aktivitas sehari-hari, dll.
PROSEDUR PASIEN PINDAH RUANG

1. Kondisi pasien tenang, tidak membahayakan
diri, orang lain, dan lingkungan
2. Dokter penanggung jawab menyetujui,
mengijinkan pasien untuk pindah ke bangsal
tenang/ maintenance.
3. Dokter penanggungjawab menandatangani
formulir keterangan pindah ruang dan formulir
transfer intern rumah sakit.
4. Perawat menyiapkan pasien dan administrasi
rekam medis untuk pindah bangsal tenang.
5. Penilaian Panss-EC di bawah 20
PROSEDUR PASIEN PULANG

1. Dokter penanggungjawab pasien mengijinkan


keterangan pulang.
2. Perawat memberitahu keluarga/ penanggung
jawab terkait bahwa pasien untuk perawatan
lanjutan di rumah.
3. Pulang paksa/ pulang atas permintaan sendiri
atau permintaan kelurga.
Penanggungjawab/ keluarga yang memasukkan
pasien rawat inap menandatangani formulir
pernyataan pulang paksa dan
bertanggungjawab atas segala sesuatu yang
terjadi pada pasien sepenuhnya.
4. Perawat menyelesaikan administrasi
persyaratan pulang dan keluarga/ penanggung
jawab menandatangani surat persetujuan
pulang.
5. Keluarga/ penanggung jawab menyelesaikan
persyaratan administrasi di kasir rawat inap.
di rumah.
7. Serah barang milik pasien bila ada
3 WAKTU PELAYANAN : 1. Waktu pelayanan perawatan 24 jam
Dibagi menjadi 3 shift, yaitu:
 Shift Pagi : 07.00 – 14.00
 Shift Siang : 14.00 – 21.00
 Shift Malam : 21.00 - 07.00
2. Penanganan pasien gaduh gelisah, agresif/
mengamuk diharapkan dalam jangka waktu 24
jam bisa tenang.
3. Tindakan restrain maksimal 6 jam dilepas,
disesuaikan kondisi pasien.
Hari perawatan intensif di Edelweis kurang dari 6 hari
pasien bisa dipindahkan di bangsal tenang.
4 BIAYA / TARIF  Akomodasi ruang Edelweis/ IPIP Rp

: 125.000,00
 Visite dokter spesialis Rp
27.500,00
 Asuhan Keperawatan total Rp
25.000,00
 Therapi modalitas/ Aktivitas kelompok Rp
25.000,00
 Psikoedukasi/ Edukasi keluarga Rp
15.000,00
5 PRODUK 1. Jasa perawatan intensif psykiatri
: 2. Jasa therapi/ konsultasi medis
3. Jasa psikologi
Jasa therapi modalitas/ TAK

PENGADUAN :
3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA RUANG FLAMBOYAN

1 PERSYARATAN PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :

:
 Surat pindah ruang dari dokter DPJP dari
Ruang Intensive
 Nilai PANSS EC < 20
MENGHENDAKI RUANG/KLAS
pindah kelas
pindah kelas.
2 PROSEDUR :
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI

IGD, POL I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN
LAIN :
1. Keluarga mendampingi pasien yang akan

dirawat inap di ruang yang telah disepakati di
IGD, poli jiwa
2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang

3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi,

pengobatan.
4. Keluarga menandatangani surat privasi.
5. Keluarga menandatangani barang milik pasien

6. Keluarga menuyepakati untuk bisa

berkunjung ke RS secara berkala
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG

FLAMBOYAN:

2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat

pindah, surat tranfer interna dll
3. Memberi orientasi kepada pasien tentang
fasilitas sarana dan prasarana serta
perawatan yang akan diterima.
4. Melakukan asuhan keperawatan dari
evaluasi.
5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan
pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab
pasien dan dokter umum.
6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari
baik nutrisi, perawatan diri dll)
7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan
meliputi : Terapi aktivitas kelompok :
sosialisasi, orientasi realita, persepsi dan
sensori, Melakukan pendidikan kesehatan.
okupasi terapi dan rehabilitasi dalam
optimalisasi Aktivitas sehari-hari dan
kemandirian.
9. Mencatat semua asuhan keperawatan di
dalam status Rekam Medis pasien .

pasien untuk pulang dan menandatangani
surat keterangan pulang.
jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien
untuk perawatan lanjutan di rumah .
menyelesaikan persyaratan adminitrasi di
Kasir Rawat inap
pendidikan pengobatan dan perawatan
lanjutan di rumah.
6. Serah terima barang milik pasien bila ada

Dibagi menjadi :
Shift pagi : 07.00 - 14.00
Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00
4 BIAYA / TARIF  Akomodasi Ruang  Asuhan

: kelas III Helikonia keperawatan
: minimal
Rp. 65.0000,00 Rp. 15.000,00
 Visit dokter  Terapi modalitas
spesialis Rp. 25.000,00
Rp. 27.500,00  Terapi Keluarga
 Asuhan Rp. 15.000,00
keperawatan total  Psikoedukasi
Rp. 25.000,00 Rp. 15.000,00
 Asuhan  Terapi social skill
keperawatan training
partial Rp. 15.000,00
Rp. 20.000,00  Terapi kognitif
Rp. 15.000,00

3. Jasa psikologi
6 PENGELOLAAN 1. Kepala Ruang 7. Facebook
PENGADUAN : 2. Ruang pengaduan 8. Twitter
5. SMS Pengaduan
6. Email
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA KHUSUS PRIA RUANG

GERANIUM
1 PERSYARATAN PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :

:
 Surat pindah ruang dari dokter DPJP dari
Ruang Intensive

MENGHENDAKI RUANG/KLAS

pindah kelas

pindah kelas.
2 PROSEDUR : PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU

DARI IGD, POL I JIWA,EDELWEIS (IPIP),
DAN RUANGAN LAIN :
IGD, poli jiwa


pengobatan.

6. Keluarga menuyepakati untuk bisa

berkunjung ke RS secara berkala
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG

GERANIUM:

3. Memberi orientasi kepada pasien tentang
fasilitas sarana dan prasarana serta
perawatan yang akan diterima.
4. Melakukan asuhan keperawatan dari

evaluasi.
5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan
pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab
pasien dan dokter umum.
6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari
baik nutrisi, perawatan diri dll)
meliputi : Terapi aktivitas kelompok :
sosialisasi, orientasi realita, persepsi dan
sensori, Melakukan pendidikan kesehatan.
okupasi terapi dan rehabilitasi dalam
optimalisasi Aktivitas sehari-hari dan
kemandirian.
9. Mencatat semua asuhan keperawatan di
dalam status Rekam Medis pasien .

jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien
untuk perawatan lanjutan di rumah .
menyelesaikan persyaratan adminitrasi di
Kasir Rawat inap
pendidikan pengobatan dan perawatan
lanjutan di rumah.
6. Serah terima barang milik pasien bila ada.
Dibagi menjadi :
Shift pagi : 07.00 - 14.00
Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00
4 BIAYA / TARIF  Akomodasi Ruang Rp. 25.000,00

: kelas III Helikonia  Terapi Keluarga
: Rp. 65.0000,00 Rp. 15.000,00
 Visit dokter  Psikoedukasi
spesialis Rp. 15.000,00
Rp. 27.500,00  Terapi social skill
 Asuhan training
keperawatan total Rp. 15.000,00

Rp. 25.000,00  Terapi kognitif

 Asuhan Rp. 15.000,00
keperawatan
partial
Rp. 20.000,00
 Asuhan
keperawatan
minimal
Rp. 15.000,00
 Terapi modalitas

3. Jasa psikologi

3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT JIWA KHUSUS GERIATRI RUANG IVY

1 PERSYARATAN : PASIEN UMUM/ BPJS PBI dan NON PBI :

- Pasien dengan gangguan jiwa murni dan
indikasi rawat inap/ gaduh gelisah, agresif/
krisis dengan usia ≥ 60 tahun.
- Pasien diantar perawat IGD, perawat bangsal
lain, beserta keluarga atau penanggung jawab
disertai catatan rekam medis, hasil
pemeriksaan dokter umum dan dokter
penanggung jawab pasien (konsulen/spesialis)
dengan kelengkapannya antara lain :
1. Formulir transfer intern rumah sakit
2. Formulir dokter penanggung jawab pasien
3. Formulir penilaian PANNS EC < 20 /
MMSE/ GDS
4. Formulir edukasi keluarga pasien
5. Formulir penggunaan obat
6. Hasil pemeriksaan laborat
7. Surat keterangan pengantar rawat inap
8. Surat keterangan emergensi
9. Obat-obat yang menjadi program terapi
dokter.
2 PROSEDUR :
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD, POL

I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :
1. Menerima pemesanan dari bagian IGD, Poli Jiwa,

EDELWEIS, Ruangan lain yang akan ada pasien
rawat Inap, tanyakan KU Pasien , jenis kelamin,
Usia, nilai PANN EC/ MMSE/ GDS, Diagnosa, dan
Dokter yang merawat.
2. Tentukan kamar pasien sesuai dengan klasifikasi
jenis kelamin.
3. Siapkan alat untuk pemeriksaan fisik dan catatan
,fiksasi bila pasien perlu fiksasi.
4. Hubungi UGD, Poli Jiwa, EDELWEIS (IPIP),
Ruangan lain bila kamar sudah siap.
5. Pasien diantarkan oleh perawat dari UGD, Poli
Jiwa, edelweiss (IPIP), atau ruangan lain ke Ruang
Ivy.
6. Pasien di tempatkan di ruangan yang telah
disediakan,rapikan pasien bila pasien gelisah
segera pasang fiksasi dan pengaman tempat tidur.
7. Perawat melakukan serah terima pasien dan status
Rekam Medis pasien kemudian menandatangani
lembar transfer pasien intra RS.
8. Perawat memperkenalkan diri kepada keluarga
pasien dan menjelaskan hak dan kewajiban pasien
dan keluarga.
PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG IVY:
1. Melakukan asuhan keperawatan mulai pengkajian

hingga evaluasi pada pasien
2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi pada pasien
3. Melakukan kegiatan – kegiatan meliputi : TAK,
senam, Penkes, terapi Modalitas, terapi
rohani,memberikan ketrampilan tangan,
memberikan terapi musik pada pasien.

4. Menjadwalkan visite Dokter.

5. Mencatat semua asuhan keperawatan di dalam
status Rekam Medis pasien .
1. Dokter mengijinkan pasien untuk pulang dan

jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien boleh
pulang .
3. Jika keluarga / penangung jawab kooperatif untuk
menjemput pasien maka perawat memeriksa
kelengkapan administrasi pasien di SIM RS, obat
alkes nya atau resep pulang nya yang akan di
konsumsi pasien selama proses pemulihan.
4. Perawat mengisi surat keterangan pulang yang
sudah di tanda tangani oleh Dokter DPJD pasien.
5. Perawat mempersilahkan keluarga atau penangung
jawab pasien untuk menyelesaikan urusan
administrasi.
6. Keluarga menyerahkan bukti penyelesaian
administrasi.
7. Perawat memberikan dan menjelaskan aturan
pakai obat pasien.
8. Bila keluarga /penanggung jawab pasien tidak
kooperatif maka perawat lapor ke promkes
/keswamas supaya di tindak lanjut.
Dibagi menjadi :
Shift pagi : 07.00 - 14.00
Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00

4 BIAYA / TARIF : Akomodasi intensif psikogeriatri

: Rp. 125.000,00
Pasien dengan total care dalam perawatan,

pindahan dari ruang Edelways / IGD/ bangsal
lain.
 Ivy psikogeriatri
: Rp. 90.000,00
Pasien dengan parsial care dalam perawatan,

pasien maintenance.
 Visite dokter spesialis
: Rp. 27.500,00
 Asuhan keperawatan total
: Rp. 25.000,00
 Asuhan keperawatan Parsial
: RP. 20.000,00
 Asuhan keperawatan Minimal
: Rp. 15.000,00
 Terapi Modalitas
: Rp. 25.000,00
 Terapi Keluarga
:Rp. 15.000,00
 Psikoedukasi
:Rp. 15.000,00
5 PRODUK : 1. Jasa perawatan intensif psikogeriatri

2. Jasa terapi/ konsultasi medis
3. Jasa psikologi
4. Jasa terapi modalitas
6. Jasa rohani
6 PENGELOLAAN 1. Kepala ruang

3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006

Lampiran 1
Nomor : 445.8/ 10328 /2015
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA KHUSUS WANITA RUANG

HELIKONIA
11 PERSYARATAN : PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :
 Surat pindah ruang dari dokter DPJP dari Ruang

Intensive

RUANG/KLAS

pindah kelas
 Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah

kelas.
2 PROSEDUR :
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI
IGD, POL I JIWA,EDELWEIS (IPIP), DAN
RUANGAN LAIN :
IGD, poli jiwa


pengobatan.

6. Keluarga menuyepakati untuk bisa berkunjung

ke RS secara berkala

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG HELIKONIA:

diterima.
5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan pengobatan
oleh Dokter Penananggungjawab pasien dan dokter
umum.
meliputi : Terapi aktivitas kelompok : sosialisasi,
orientasi realita, persepsi dan sensori, Melakukan
pendidikan kesehatan.
okupasi terapi dan rehabilitasi dalam optimalisasi
Aktivitas sehari-hari dan kemandirian.
9. Mencatat semua asuhan keperawatan di dalam
status Rekam Medis pasien .

jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien untuk
perawatan lanjutan di rumah .
Rawat inap
di rumah.
6. Serah terima barang milik pasien bila ada.
Dibagi menjadi :
Shift pagi : 07.00 - 14.00

Shift siang : 14.00 – 21.00
Shift malam : 21.00 – 07.00
4 BIAYA / TARIF :  Akomodasi Ruang kelas III Helikonia : Rp.

65.0000,00
 Visit dokter spesialis :
Rp. 27.500,00
 Asuhan keperawatan total :
Rp. 25.000,00
 Asuhan keperawatan partial :
Rp. 20.000,00
 Asuhan keperawatan minimal :
Rp. 15.000,00
 Terapi modalitas :
Rp. 25.000,00
 Terapi Keluarga :
Rp. 15.000,00
 Psikoedukasi :
Rp. 15.000,00
 Terapi social skill training :
Rp. 15.000,00
 Terapi kognitif :
Rp. 15.000,00
5 PRODUK : 1. Jasa Keperawatan

3. Jasa psikologi

3. Kotak saran
4. SMS direktur
5. SMS Pengaduan
6. Email
7. Facebook
8. Twitter
9. Website
10. SMS Lapor Gub
Direktur

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006


Standar Pelayanan RSJD DR RM Soedjarwadi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Pelayanan RSJD DR RM Soedjarwadi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI TENTANG STANDAR

Pertama : Pemberlakuan Standar Pelayanan di unit-unit pelayanan RSJD Dr RM Soedjarwadi

Melayani Dengan Ketulusan Hati

1. Persyaratan : PASIEN UMUM

PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

2. Prosedur : 1. Pasien langsung ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)

5. Produk : Kartu berobat

6. Pengelolaan : 1. Kepala Ruang 7. Facebook

dr. Tri Kuncoro, M.M.R

Melayani Dengan Ketulusan Hati

STANDAR PELAYANAN PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN DAN

1. Persyaratan : 1. SYARAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

b. PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

2. SYARAT KEHADIRAN PASIEN :

Pengambilan nomor urut antrian dan pendaftaran

Melayani Dengan Ketulusan Hati

PASIEN NON-BAYAR/BPJS PASIEN BAYAR/UMUM

3. Waktu : JAM BUKA:

4. Biaya/Tarif : Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,-

5. Produk : 1. Nomor urut antrian klinik rawat jalan

6. Pengelolaan : 1. Kepala Ruang 6. Email

dr. Tri Kuncoro, M.M.R

Melayani Dengan Ketulusan Hati

STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

1. Persyaratan : PASIEN UMUM

PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

2. Prosedur : 1. Keluarga pasien membawa surat pengantar rawat

5. Produk : 1. Surat persetujuan rawat inap

6. Pengelolaan : 1. Kepala Ruang 7. Facebook

dr. Tri Kuncoro, M.M.R

Melayani Dengan Ketulusan Hati

STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

1 Persyaratan : PASIEN RAWAT JALAN

 Telah mendaftar pada hari itu dan membawa bukti

PASIEN RAWAT INAP

 Sedang dirawat di ruangan / bangsal rawat inap

Melayani Dengan Ketulusan Hati

menunjukkan ruangan yang akan dituju, dan

B. PASIEN RAWAT INAP

3 Waktu Pelayanan : 15 – 90 menit

Melayani Dengan Ketulusan Hati

 Penambalan gigi dgn

6 Pengelolaan : 1. Kepala Ruang 7. Facebook

dr. Tri Kuncoro, M.M.R

Melayani Dengan Ketulusan Hati

KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

PEMERIKSAAN KLIEN KLINIK SPESIALIS JIWA

1. Persyaratan : Klien Umum

2. Prosedur a.: Pelayanan Klien Dengan Gangguan Jiwa

Pelayanan Surat Keterangan Sehat Jiwa Dan Surat

Melayani Dengan Ketulusan Hati

3 Waktu Klien Jiwa : Kurang dari 60 menit

4. Biaya / Tarif Biaya pemeriksaan Surat Keterangan Bebas

5. Produk - Pengunjung Rawat Jalan terlayani

6. Pengelolaan 1. Kepala Ruang

dr. Tri Kuncoro, M.M.R

Melayani Dengan Ketulusan Hati

STANDAR PELAYANAN PASIEN KLINIK SYARAF

1 Persyaratan Pasien Umum