SOP ……….

No. Dokumen :
………/SOP/…/ 20..
No. Revisi : -
SOP
Tgl. Terbit :

Halaman : 1-…

UPTD Puskesmas dr. Arni Sufilianti

Grogol NIP. 197411102003122011
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Grogol … tentang …
4. Referensi 1.
5. Prosedur /
Langkah-langkah
6. Diagram Alir
Jika ada

SOP …….. 1
 7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli lansia
3. Poli TB
4. Poli KIA
5. Poli MTBS
6. Puskesmas pembantu
7. PONKESDES
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman Historis
Perubahan Isi Tgl. Mulai
No. Yang Diubah
Perubahan diberlakukan

SOP …….. 2
 ………..
No. Dokumen :
Terbitan :

DAFTAR No. Revisi :-

TILIK
Tanggal terbit : ………….. 20..

UPTD PUSKESMAS Halaman : 4-5

GROGOL
No Uraian Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku

1.

2.

3.

4.

5.

6.

dst

Jumlah

Compliance rate (CR)

CR :.................................%
Grogol,
Pelaksana Auditor

(................................)

SOP …….. 3