PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. A. YANI KM. 3,5 KEL. BARU PIRING KEC. PARINGIN SELATAN KAB. BALANGAN
KALIMANTAN SELATAN - ID, KODE POS : 71618
TELEPON : 05262029534 FAX : 05262029534 EMAIL : disdukcapilbalangan@gmail.com

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN (63)

KABUPATEN/KOTA : BALANGAN (11)
KECAMATAN : PARINGIN SELATAN (7)
DESA/KELURAHAN : HALUBAU UTARA (2012)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/6311/17072023/0002
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6311073007180003
2. Nama Kepala Keluarga : HARLIANSYAH
3. Alamat : HALUBAU UTARA RT. 002 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : HALUBAU UTARA (2012) c. Kab/Kota : BALANGAN (11)
b .Kecamatan : PARINGIN SELATAN (7) d. Provinsi : KALIMANTAN SELATAN (63)
Kode Pos : 71662 Telepon :
4. NIK Pemohon : 6311072002900002
5. Nama Lengkap : HARLIANSYAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : TARINGEN RT. 003 RW.
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TARINGEN (2013) c. Kab/Kota : GUNUNG MAS (10)
b. Kecamatan : MANUHING (6) d. Provinsi : KALIMANTAN TENGAH (62)
Kode Pos : 74652 Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Nomor KK Tetap
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 6311072002900002 HARLIANSYAH 20-02-1990 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

BALANGAN , 17 JULI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. BALANGAN

HARLIANSYAH HIFZIANI, S.Pt, MH

NIK. 6311072002900002 NIP. 196310301986031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN