SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya calon Peserta Didik SMA Negeri Jenggawah, tahun pelajaran 2023/
2024:

1. Nama : .....................................................................
2.Tempat/ tanggal lahir : .....................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan ( coret salah satu )
4. Agama : .....................................................................
5. Nomor Telepon / HP/ WA Siswa : .....................................................................
5. Nama Orang Tua : .....................................................................
6 Alamat orang tua : .....................................................................
7 Nomor Telepon / HP/ WA Ortu : .....................................................................
8. Nama Wali : .....................................................................
9. Alamat Wali : .....................................................................
10.Nomor Telepon / HP/ WA Wali : .....................................................................

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik, saya

1. Akan rajin dan giat belajar serta disiplin.

2. Sanggup menjaga nama baik diri sendiri,keluarga dan sekolah.
3. Akan mengikuti pendidikan agama ....................., sesuai agama yang saya anut.
4. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib yang diberlakukan di SMA Negeri Jenggawah.
5. Siap menerima sanksi yang telah ditetapkan sekolah jika saya melanggar tata tertib sekolah.
6. Sanggup mengundurkan diri dari SMA Negeri Jenggawah jika saya terlibat dalam kegiatan geng,
klithih, tawuran, penyalahgunaan narkoba / pencemaran nama baik sekolah lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui/disetujui Orang Tua /Wali saya.

Jenggawah, ...... 2023

Mengetahui/ menyetujui Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali,

....................................... ...........................................
 PEDOMAN PENILAIAN SIKAP/ AKHLAK SISWA SESUAI DENGAN
NILAI PELANGGARAN
a. Sikap Perilaku

No
Bentuk Pelanggaran Skor
1 Tidak membawa buku sesuai jadwal 10
2 Membuat kegaduhan di kelas atau di sekolah 10
Mencoret-coret atau mengotori dinding, pintu, meja, kursi, pagar
3 10
sekolah.
4 Membawaatau bermain kartu remi dan domino di sekolah. 10
5 Memarkir sepeda/ motor tidak pada tempatnya. 10
6 Bermain bola di koridor atau sekitar sekolah dan di dalam kelas. 10
7 Menyontek. 10
8 Memarkir kendaraan secara sembarangan 10
9 Menggunakan kendaraan bermotor tidak sesuai standar kepolisian 10
10 Kendaraanbodong/ knalpotbrong/ tidakstandar 10
Merusak tanaman dan taman. 10
11
Melindungi teman yang bersalah. 15
12
13 Menghidupkan gawai atau telepon genggam saat KBM. 20
Berpacaran di sekolah. 20
14
15 Melarikan diri dari sekolah pada jam pelajaran 20
16 Melompat jendela / Pagar 20
17 Membuat gaduh/mengganggu KBM 20
Berada di kantin/tempat parkir pada saat pembelajaran tanpa ijin 20
18
19 Berperilaku jorok atau asusiala baik di dalam maupun di luar sekolah.
20
Merayakan ulang tahun berlebihan (merusak fasilitas sekolah,
20 20
mengganggu lingkungan sekolah)
Menggunakan HP, portable, music player tanpa ijin guru
21 20
saatpelajaraan
Melakukan pencurian di sekolah atau di luar sekolah dengan kategori
22 20
ringan (buku dan alat tulis )
Menyalahgunakan uang SPP atau uang sekolah. 25
23
Membawa atau menyembunyikan petasan, bunyi-bunyian yang
24 30
menggangu
Memperjual-belikan rokok di lingkungan sekolah
25 30
26 Membuat surat izin palsu. 40
Meloncat pagar dan jendela sekolah. 40
27
Merusak sarana dan prasarana sekolah. 40
28
Bertindak tidak sopan/ melecehkan kepala sekolah, guru dan karyawan
29 50
sekolah.
 Bullying verbal terhadap sesama siswa (menghina, merendahkan,
30 50
melecehkan, dls)
Merusak sarana sekolah dengan menggunakan barang cair/ padat,
31 50
melakukan coret-coret pada tembok/ bangku, serta sengaja menulis/
menggambar/ merusak buku paket sekolah.
32 Mengancam/ mengintimidasi teman sekelas/ teman sekolah. 75
33 Mengancam/ mengintimidasi atau bahkan memukul kepala
200
sekolah, guru dan karyawan sekolah secara langsung
maupun tidak langsung.
Membawa/ merokok saat masih mengenakan seragam sekolah di
34 100
sekolah atau di luar sekolah.
Menyalahgunakan media sosial yang merugikan pihak lain yang
35 100
berhubungan dengan sekolah
Memiliki tato, tindik/piercing
36 100
Berjudi dalam bentuka apapun di sekolah 150
37
Membawa senjata tajam, senjata api, membawa bahan peledak dst di 150
38
sekolah.
Terlibat langsung maupun tidak langsung perkelahian/ tawuran di
39 150
sekolah, di luar sekolah atau antar sekolah.
Menjadi provokator perkelahian.
40 200
Melakukan penganiayaan fisik terhadap sesama siswa (memukul,
41 200
menyakiti, melukai dan mencederai, dll)
Mengikuti aliran/ perkumpulan/ geng terlarang/ komunitas LGBT dan
42 200
radikalisme.
Membawa, menggunakan atau mengedarkan/ memperjual belikan
43 250
miras dan narkoba atau minum-minuman sejenisnya di sekolah.
Membawa/ membuat VCD porno, buku porno, majalah porno, atau
44 200
sesuatu yang berbau pornografi dan pornoaksi.
45 Melakukan pencurian di sekolah atau di luar sekolah dengan berat 200
(uang, HP, Helm, alat-alat motor, dls).
Memalsukan stempel sekolah, edaran sekolah atau tanda tangan
46 200
sekolah, guru dan karyawan sekolah.
47 Terlibat tindakan kriminal dan mencemarkan nama baik sekolah. 250
48 Terbukti hamil atau menghamili. 250
49 Terbukti menikah. 250

b. Kerajinan

No Bentuk Pelanggaran Skor

1 Datang terlambat. 10
2 Tidak mengikuti pelajaran tanpa izin 10
3 Meninggalkan kelas tanpa izin. 10
4 Di kantin saat jam pelajaran. 10
5 Tidak mengikuti dan melaksanakan piket 7K. 10
6 Tidur di kelas saat pelajarn berlangsung. 10
7 Tidak membawa buku yang berkaitan dengan pelajarn. 10
 8 Pulang sebelum waktunya tanpa izin dari sekolah. 20
9 Tidak masuk sekolah tanpa keterangan atau dengan surat keterangan 20
palsu.
10 Tidak mengikuti upacara. 20
11 Tidak mengikuti kegiatan sekolah. 20
12 Tidak hadir dalam kegiatan ekskul tanpa alasan. 10
13 Tidak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler. 50
14 Tidak mengikuti upacara hari senin dan upacara hari besar 20

c. Kerapian

No Bentuk Pelanggaran Skor

1 Tidak berseragam sesuai dengan ketentuan (model, jenis, ukuran) 10
2 Tidak memasukkan/merapikan baju. 10
3 Memakai jaket 5
4 Melipat lengan baju, baju tidak dikancingkan. 10
5 Siswamemakaiperhiasan Gelang, kalung berlebihan dan aksesoris 10
berlebihan
6 Memakai Lipstick, Lipgloss warna, eyeliner, maskara,eye shadow, 10
pensil alis, mencat kuku / kutek
7 Seragam yang dicoret-coret. 10
8 Celana atau rok bawah tidak dikelim. 10
9 Celana atau rok sobek. 10
10 Tidak memakai kaos kaki. 10
11 Memakai kaos kaki tidak sesuai ketentuan (senin-kamis putih, 10
jumat hitam)
12 Tidak memakai ikat pinggang. 10
13 Memakai ikat pinggang tidak sesuai dengan ketentuan (hitam). 10
14 Seragam atribut tidak lengkap. 10
Tidak memakai sepatu hitam (selain olahraga). 10
Rambut tidak rapi / gondrong, dicat, model tidak sesuai ketentuan 10
sekolah

POIN DAN SANKSI PELANGGARAN TATA TERTIB

Bobot poin dihitung dan diberlakukan selama menjadi siswa SMA Negeri Jenggawah.
Tahapan atau rincian poin yang dikenakan kepada siswa pelanggar tata tertib sekolah adalah:
 KATEGORI RENTANG SKOR
NO PEMBINA TINDAK LANJUT
PELANGGARAN PELANGGARAN
1 Pelanggaran ringan 10-35 Wali Kelas Peringatan ke I (Petugas
Ketertiban)

36-55 Wali Kelas Peringatan ke I (Koord.

dan Koord. Ketertiban)
Ketertiban Siswa yang bersangkutan
dipanggil dan diberikan point
dan dicatat dalam buku
kendali pelanggaran.
2 Pelanggaran 56-75 BK, Wali Kelas Panggilan orang tua ke I
sedang dan Koord. (Wali Kelas)
Ketertiban Dipanggil orang tua bersama
siswa yang bersangkutan
untuk mendapatkan informasi
mengenai disiplin dan
diberikan peringatan I.
76-95 BK, Waka Panggilan orang tua ke II
Kesiswaan, Wali (Guru BK)
Kelas Dipanggil orang tua bersama
dan Koord. siswa yang bersangkutan
Ketertiban untuk diberikan peringatan II.
96-150 Kepala Sekolah, Panggilan orang tua ke III
BK, Waka (Koord. BK)
Kesiswaan, Wali Dipanggil orang tua bersama
Kelas siswa yang bersangkutan
dan Koord. untuk diberikan peringatan III.
Ketertiban
3 Pelanggaran berat 151-249 Kepala Sekolah, Skorsing (Wakasek ke
BK, Waka peserta didik)
Kesiswaan, Wali
Kelas
dan Koord.
Ketertiban
250- Rapat dewan Dikembalikan ke orang tua
keatas guru (Kepala Sekolah)

Ditetapkan di : Jenggawah
Pada Tanggal: 2 Januari 2023
Kepala Sekolah

SISWO SURYONO, S.Pd., M.Pd.

NIP 199691125 199412 1 003