PEMERINTAH ………………………………

DINAS KESEHATAN
UPTD …………………………………
Jl. ……………………………………………………………
K E D I R I 64183

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ………………………….

NOMOR : / / /2017

TENTANG
TIM PELAKSANA
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS – PK)

MENIMBANG : a. Bahwa Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan

Keluarga (PIS–PK) dilaksanakan untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat melalui pendekatan
keluarga dengan cara meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat serta
pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan
finansial dan pemerataan pelayanan kesehatan.

b. Bahwa untuk mewujudkan Program Indonesia Sehat

dengan Pendekatan Keluarga (PIS–PK) di perlukan
adanya kegiatan survei indikator keluarga sehat dan
upaya mengintegrasikan program kegiatan secara
bersama dari program kegiatan yang sudah ada.

c. Bahwa menimbang huruf a dan b perlu perlu

menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas ……….. tentang Tim Pelaksana Program
Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga (PIS-
PK).

MENGINGAT : 1. Undang Undang Nomor 36 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755 ).
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman penyelenggaraan program
Indonesia sehat dengan pendekatan keluarga.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016

tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran
2017.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Tim Pelaksana Program Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga (PIS-PK).

Kedua : Tugas Tim Pelaksana Program Indonesia Sehat dengan

pendekatan keluarga (PIS-PK) meliputi sosialisasi,
koordinasi, pengumpulan data, analisa pengolahan data,
penyajian data, penyusunan laporan hasil kegiatan serta
melakukan pembinaan dan evaluasi kegiatan Program
Keluarga Sehat dengan 12 indikator :
1. Keluarga mengikuti keluarga berencana
2. Ibu bersalin di fasilitas kesehatan
3. Bayi mendapat ASI Eksklusif
4. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
5. Balita dipantau pertumbuhannya setiap bulan
6. Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7. Penderita hipertensi berobat teratur
8. Gangguan jiwa tidak ditelantarkan
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10. Keluarga memiliki sarana air bersih
11. Keluarga memilik / memakai Jamban sehat
12. Sekeluarga Mengikuti JKN

: Susunan Tim sebagaimana tersebut dalam diktum pertama

terlampir

: Biaya Pelaksanaan kegiatan Tim Pelaksana PIS-PKi

dibiayai dari sumber dana DAK Non Fisik TA 2017.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Keempat : Diterbitkannya keputusan ini untuk dapat dilaksanakan

sebaik-baiknya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 18 September 2017
Kepala UPTD Puskesmas ……………….

Lampiran 1
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas....................
 Nomor : /…………./………/2017
Tanggal : 18 September 2017

TIM PELAKSANA
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
UPTD PUSKESMAS ……………..
No Jabatan Dalam Tim Jabatan Nama
1 Penanggung Jawab Kepala Puskesmas

2 Koordinator Kegiatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

3 Anggota 1. Kasubbag Tata Usaha

2. Bendahara pengeluaran Pembantu

3. Penanggungjawab Unit
Pengobatan Umum

4 Admin Puskesmas Sanitarian

5 Supervisor 1. Bidan

2. Nutrisionis

3. Sanitarian

4. Perawat

5. Petugas Promkes

6 Surveyor 1. Kader Kesehatan

2. Petugas Kesehatan

7 Tim Bina Keluarga 1. Pengelola Program KB

2. Pengelola Program KIA

3. Pengelola Program Gizi

4. Pengelola Program Imunisasi

5. Pengelola Program TB

6. Pengelola Program PTM

7. Pengelola Program Jiwa

8. Pengelola Program Promkes

9. Pengelola Program Kesling

10. Pengelola JKN

Kediri, ………….2017
Kepala UPTD Puskesmas ……….

Lampiran 2
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas …………
 Nomor : ……./………./………./2017
Tanggal : ………….. 2017

URAIAN TUGAS TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN

KELUARGA (PIS-PK)
UPTD PUSKESMAS ………………….

No Jabatan Dalam Tim Uraian Tugas

1 Penanggung Jawab a. Bertanggungjawab dalam terlaksananya program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK)
b. Membuat kebijakan dalam program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan keluarga (PIS-PK)
2 Koordinator Kegiatan a. Penghubung antara Kepala Puskesmas dengan
petugas pelaksana program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
b. Penghubung antara Kepala Puskesmas dengan
pemegang program lain di Puskesmas dalam hal
intervensi hasil Survei Keluarga Sehat
c. Koordinator dalam pelaksanaan Survei Keluarga
Sehat di lapangan
d. Koordinator dalam monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
e. Koordinator dalam diseminasi hasil pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) kepada masyarakat
3 Anggota Membantu koordinator dalam pelaksanaan Survei
Keluarga Sehat baik di lapangan maupun di internal
Puskesmas
4 Admin Puskesmas a. Penghubung Kepala Puskesmas, Supervisor,
Surveyor dalam hal data
b. Review/edit data lapangan bila diperlukan
5 Supervisor a. Memberi arahan kepada petugas survei dalam hal
pencatatan Survei Keluarga Sehat
b. Melakukan Monev ke lapangan pada saat petugas
survei melakukan wawancara ke responden
c. Membantu petugas survei bila ada kendala di
lapangan
d. Meminimalisir ketidak akuratan hasil Survei
Keluarga Sehat
e. Melakukan entri data hasil survei Keluarga Sehat
dalam aplikasi Keluarga Sehat
6 Surveyor a. Mewawancarai respoden dan pengisian lembar
survei manual (data umum dan data khusus
responden )
b. Bila responden tidak ada dirumah maka
melakukan pendataan pada waktu responden ada
di rumah
c. Koordinasi dengan supervisor
d. Pengukuran Tekanan Darah ( TD ) responden
7 Tim Bina Keluarga a. Menganalisis profil kesehatan keluarga (prokesga)
b. Melakukan koordinasi lintas program untuk
intervensi permasalahan keluarga
c. Melakukan pemantauan kesehatan keluarga
sebagai tindak lanjut dari PIS-PK
d. Membuat laporan hasil intervensi tindak lanjut PIS-
PK

Kediri, ……….. 2017

Kepala UPTD Puskesmas……