NAMA : SHIFT: I / II NO. UNIT: TGL : SIMPER: YA / TIDAK HM/KM : Beri tanda checklist (√) pada kolom item sesuai dengan kondisi aktual Kerusakan Golongan A PRIORITAS PRIORITAS PRIORITAS ITEM CHECK BAIK RUSAK ITEM CHECK BAIK RUSAK ITEM CHECK BAIK RUSAK OPERASI OPERASI OPERASI Seat Belt A Perseneling A Lampu utama A Rem kaki A Kemudi A Alarm Mundur A Radio 2 jalur A Rem tangan A Kebersihan Unit A Baut roda hilang/longgar A Lampu belok / sign A Kerusakan Golongan B PRIORITAS PRIORITAS PRIORITAS ITEM CHECK BAIK RUSAK ITEM CHECK BAIK RUSAK ITEM CHECK BAIK RUSAK OPERASI OPERASI OPERASI Klakson B Lampu belakang B Kebocoran oli B Wiper B Kaca depan B Kebocoran air B Bendera buggy whip B Oil Engine Level B Level minyak rem B Dongkrak B Lampu rem B Lampu kabut B Lewat masa service B Alat Petunjuk B Ban Serep B Tutup Baterei B APAR B Rangka Pengaman kabin B Lampu rotari B Wheel chock B Klakson B AC (Air conditioner) B B B B B B Kerusakan Golongan C PRIORITAS PRIORITAS PRIORITAS ITEM CHECK BAIK RUSAK ITEM CHECK BAIK RUSAK ITEM CHECK BAIK RUSAK OPERASI OPERASI OPERASI Kotak P3K C Safety Cones C Speedometer C Tebal ban C Note :