LAMPIRAN 1

UNIT KOKURIKULUM
SJK (T) AIR KUNING SELATAN
73200 GEMENCHEH
NEGERI SEMBILAN DK
No. Tel/ Faks : 06 4479529
Kod Sekolah : NBD5032
Email sjktaksjpns@gmail.com

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : .................................................................................................
Tingkatan : .................................................................................................
No. KP /Surat Lahir : .................................................................................................
Sekolah : .................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program : JAMBOREE ON THE AIR & JAMBOREE ON THE
INTERNET STESYEN TAMPIN 2023

Tarikh : 21 OKTOBER 2023 (SABTU)

Tempat : SK BUKIT JALOR
Anjuran : PENGAKAP DAERAH TAMPIN
Kelolaan : SK BUKIT JALOR

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa
program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap
penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika
ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : .......................................................................
 LAMPIRAN 2

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

JAMBOREE ON THE AIR & JAMBOREE ON THE INTERNET

NAMA AKTIVITI STESYEN TAMPIN 2023

TEMPAT AKTIVITI
SK BUKIT JALOR
PERINGKAT AKTIVITI NEGERI SEMBILAN

21 OKTOBER
TARIKH MULA TARIKH AKHIR -
2023
NAMA PENUH MURID

NO. K.P/SIJIL LAHIR

NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesu RH + RH-
s

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) ( )
 LAMPIRAN 3

UNIT KOKURIKULUM
SJK TAMIL AIR KUNING SELATAN, 73200 GEMENCHEH
NO TEL / FAX : 06 4479529

Nama Guru : …………………………………

Tarikh : …………………..... No.Tel : ………………….
No.Kenderaan : ……………………

Guru Besar,
SJK Tamil Air Kuning Selatan.

Tuan,

MEMOHON KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR KELUAR

Saya dengan ini memohon kebenaran membawa keluar pelajar / pelajar-pelajar yang dicatatkan
nama mereka dalam lampiran yang disertakan dari sekolah seperti butiran berikut:

i – Tarikh : Dari : 21 OKTOBER 2023

ii – Masa : Dari jam : 8.00 PAGI – 5.00 PETANG
iii – Tempat / alamat : SK BUKIT JALOR 73200 GEMENCHEH,NSDK
iv – Tujuan : JAMBOREE ON THE AIR & JAMBOREE ON THE
INTERNET STESYEN TAMPIN 2023

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin pelajar sentiasa diberi perhatian
sewajarnya. Semoga permohonan ini mendapat pertimbangan dan kebenaran pihak tuan.

Sekin, terima kasih

Yang benar,

……………………………
( )

Permohonan ini dibenarkan / tidak dibenarkan*

Tandatangan Guru Besar,

…………………………………………
 LAMPIRAN 4

UNIT KOKURIKULUM
SJK TAMIL AIR KUNING SELATAN, 73200 GEMENCHEH
NO TEL / FAX : 06 4479529

SENARAI NAMA PELAJAR YANG KELUAR SEKOLAH MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM / AKTIVITI LUAR

Tujuan & Tempat : JAMBOREE ON THE AIR & JAMBOREE ON THE INTERNET
STESYEN TAMPIN 2023 / SK BUKIT JALOR

Tarikh : 21 OKTOBER 2023 Masa : Mulai Jam: 8 PAGI – 5 PETANG

Guru Pengiring 1 : Guru Pengiring 3 :

Guru Pengiring 2 : Guru Pengiring 4 :

Bil Nama Pelajar Tahun Kelab/Persatuan/Badan

Beruniform/Rumah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20