LEMBAR PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

MAHASISWA BARU JALUR SELEKSI MANDIRI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT TAHUN ANGKATAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
bertanggung jawab penuh atas Pernyataan Kesanggupan membayar UKT per semester sebagaimana
tercantum dibawah ini, dan bersedia memenuhi segala ketentuan Uang Pendidikan Jalur Seleksi Mandiri
yang berlaku sebegaimana tarif pada Lampiran Pernyataan ini :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orangtua/Wali : SUPANDI
Alamat Orangtua/Wali : JL.PURNASAKTI, JALUR 10, KOMPLEK SURYA SAKTI, BLOK B NO 1
NIK : 6371031406780004
No HP : 081251175955
No Telp Rumah : 081952958140

Selaku Orang Tua/Pihak yang membiayai:

Nama Mahasiswa : ADITYA EANSTIN PANDIANI
No Registrasi : 91221004940
No Ujian : 22040301208
Alamat : JL.PURNASAKTI, JALUR 10, KOMPLEK SURYA SAKTI, BLOK B NO 1
No HP : 0895413675435

Dengan ini menyatakan bahwa:

Prodi Lulus : ILMU KOMUNIKASI
Saya sanggup membayar UKT per semester sesuai tarif pilihan sebesar Kelompok VI / Rp.
3.493.000

Banjarmasin, 28 Juli 2022

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali,

Materai
10.000

SUPANDI

Catatan
Bagi Mahasiswa yang tidak memiliki Fasilitas Kesehatan BPJS maka harus mendaftarkan diri ke BPJS
paling lambat awal perkuliahan tahun ini.
Lembar Pernyataan ini wajib diserahkan ke fakultas masing-masing (jadwal akan ditentukan
kemudian).

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)