PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Nama : Tn. A
No RM : 219032
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Suku : Sunda
Bahasa : Indonesia
Alamat : Pasar Kemis, Tangerang
Ruang : Prabu Kresna
Tanggal MRS : 21 Januari 2018/ 17.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2018/ 18.00 WIB
Dx. Medis : Combustio

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. B
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Pasar Kemis, Tangerang
Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan panas dan nyeri pada luka bakar.
C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG
Luka bakar muncul saat pasien membakar sampah yang terdapat bensin. Bakaran api tersebut m
engakibatkan luka bakar pada, wajah dan lengan kanan atas dan bawah.lengan kiri bagian
bawah Klien langsung di bawa ke UGD RSUD kab Tangerang 21 Januari 2018 pukul 17.00. Pada s
aat di UGD (pukul 17.10) klien mendapatkan terapi RL 20 tpm. Ibu profen 1x400mg. Cefotaxim 2
x1gr (IV), dan salep burnazen. Klien dipindahkan di ruang rawat. Klien mengatakan muncul rasa
panas dan nyeri pada area luka teruutama pada area wajah dan bertambah rasa nyeri saat diber
ikan salep. Skala nyeri 7.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakann belum pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama ataupun de
ngan riwayat penyakit yang lain.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum lemah
2. Kesadaran Compos Mentis
3. Vital Sign
 TD: 110/80 mmHg
Suhu: 35,2’C
Nadi: 72x/menit
RR: 22x/menit
BB sebelum sakit: 75kg
BB saat sakit: 75kg
4. Kepala
a. Kepala :terdapat luka bakar di daerah jidat dan pipi,rambut berwarna hitam tidak muda
h rontok, lembab dan pendek.
b. Mata : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada
peningkatan tekanan intra okuler, ada reflek cahaya pada pupil.
c. Hidung : tidak ada polip, tidak ada secret dan pendarahan.
d. Mulut : mukosa bibir pucat tidak ada sariawan, lidah berwarna merah muda, tidak ada p
embengkakan tonsil, tidak terdapat karies pada gigi.
e. Telinga : simetris kanan dan kiri, sedikit purulern, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan. Ke
tajaman pendengaran normal
5. Leher
tidak terjadi pembesaran tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis.
6. Dada dan Paru-paru
a. Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, i
rama pernapasan teratur, tidak ada tanda tanda kesulitan napas, tidak ada retraksi otot
bantu pernapasan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Tidak ada benjolan, vocal fremitul simetris antar
a kanan dan kiri.
c. Perkusi : Sonor
d. Auskuktasi : suara napas vesikuler
7. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : Pulsasi : kuat
Ictus cordis: teraba di interkosta V
c. Perkusi : tidak terdapat pembesaran, bunyi pekak.
d. Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan. Bunyi jantung I II regular, gallop(-), mu
rmur(-)
8. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada jaringan parut
b. Auskultasi : bising usu 8x/menit
c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : bunyi timpani
9. Genitalia
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter
10. Ekstremitas atas
Simteris kanan dan kiri, kekuatan otot 4, terdapat luka bakar kemerahan di lengan atas dan
bawah kanan dengan luas 9%,dan lengan bawah kiri
11. Ekstremitas Bawah
 Simteris kanan dan kiri, tidaak terdapat lesi dan nyeri tekan. Kekuatan otot 5.

F. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Kebutuhan termoregulasi:
a. Sebelum sakit: klien mengatakan tidak ada keluhan mengenai suhu tubuh
b. Selama sakit: klien mengatakan daerah wajah, leher, dan lengan atas terasa panas
2. Kebutuhan aktivitas dan latihan:
a. Sebelum sakit: klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa sebagai buruh
b. Selama sakit: klien merasa lemas sehingga tidak bisa melakukan aktivitas harian seperti
biasa
3. Kebutuhan rasa aman dan nyaman:
Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar
4. Kebutuhan spiritual:
a. Sebelm sakit: klien dapat memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan solat 5 waktu
b. Selama sakit: klien mangatakan tidak dapat melakukan ibadah solat 5 waktu
5. Kebutuhan aktualisasi diri:
a. Sebelum sakit: klien mengatakan bahwa klien dapat mengatualisasikan kemampuan diri
nya seperti bekerja.
b. Selama sakit: klien mengatakan bahwa ketika di rumah sakit klien hanya berdiam diri tid
ak dapat menyalurkan kemampuan yang dimilikinya

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Kesan

Hb 14,2 g/dl 14,0-18,0 ↑
Hematokrit 39,80 % 42-52 ↓
Jumlah Leukosit 7,6 /ul 4,8-10,8 Normal
Trombosit 349 10˄3/ul 150-400 Normal
GDS 142 Mg/dl 70-115 ↑

H. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

1 DS: Nyeri Kerusakan kulit, Nyeri berhubun
klien mengeluh terasa nyeri d pembentukan e gan dengan keru
an panas pada area luka bakar dema sakan kulit, pem
nya. bentukan edem
Klien mengeluh nyeri pada luk a
a bakar pada wajah,dan lengan
kanan atas dan bawah dan
lengan kiri bawah.
DO:
-wajah terlihat kesakitan
-terdapat edema di lengan kan
an atas
-skala nyeri 7
 2 DS: Kerusakan integ Luka bakar terb Kerusakan integ
DO: ritas kulit uka ritas kulit berhu
Terdapat luka bakar berwarna bungan dengan l
merah kehitaman di wajah dan uka terbuka
luka kemerahan dan edema dil
engan atas dan bawah bagian
kanan juga lengan kiri bagian
bawah
3 DS: Resiko tinggi inf Disintegritas jari Resiko tinggi inf
Klien mengatakan tidak menge eksi ngan kulit eksi berhubunga
tahui informasi mengenai pera n dengan disinte
watan luka bakar gritas kulit
DO:
Ht39,80%
Terdapat luka bakar berwarna
merah kehitaman di wajah dan
leher, dan luka kemerahan dan
edema dilengan atas

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d kerusakan kulit, pembentukan edema
2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
3. Resiko tinggi infeksi b.d disintegritas kjaringan kulit
J. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

1 Senin 21 Jan Nyeri b.d kerusaka Setelah dilakukan ti Mandiri Alif
uari 2018 n kulit, pembentuk ndakan selama 3x 2 Kaji keluhan nyeri, perhatikan lok
an edema 4 jam diharapkan: asi, karakter dan intensitas (0-10)
-memperlihatkan pe Jelaskan prosedur/ berikan infor
nurunan skala nyeri masi seiring dengan tepat, khusus
(7-2) nya selama perawatan luka
-melaporkan nyeri y Dorong penggunaan teknik manaj
ang dirasakannya emen stress, contoh relaksasi pro
Memperlihatkan tin gresif, nafas dalam, bimbingan im
dakan untuk menge ajinasi dan visualisasi
ndalikan nyeri Kolaborasi
Berikan analgesic sesuai indikasi
2 Senin 21 Jan Kerusakan integrit Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kerusakan kulit Imam
uari 2018 as kulit b.d luka ba Askep selama 1 x 24 2. Hindari penjggunaan obat-
kar terbuka jam diharapkan obatan yang dapat mengiritasi
kerusakan integritas kulit
kulit teratasi 3. Rubah posisi tidur pasien
dengan kriteria sesuai dengan kebutuhan
hasil: 4. Lakukan perawatan luka
1. Luka kering dengan tehnik aseptik dan anti
2. Elastistas kulit septik
 kembali normal 5. Kolaborasi untuk program
terapi

3 Senin 21 Jan Resiko tinggi infek Setelah dilakukan Mandiri

uari 2018 si b.d disintegritas Askep selama 1 x 24 -Tekankan pentignya teknik cuci t
kjaringan kulit jam diharapkan angan yang baik untuk semua indi
kerusakan integritas vidu yang dating kontak dengan p
kulit teratasi asien
dengan kriteria - Gunakan sarung ttangan maske
hasil: r, masker dan teknik aseptic ketat
Mencapai selama perawatan luka langsung
penyembuhan luka dan berikan pakaian steril
tepat dan tidak - Awasi/batasi pengunjung. Jelask
demam an prosedru isolasi terhadap peng
unjung bila perlu. Periksa area ya
ng tak terbakar

K. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal Diagnos Implementasi Respon

a
Senin 21 Jan DP 1 ◦Mengobservasi nyeri pasien DS: Klien mengeluh nyeri
uari 2018 DO: skala nyeri 7
◦Memberikan injeksi:
-ketorolac 1x1A DS: Klien menyatakan mau dib
◦Menjelaskan prosedur tindakan eri injeksi
perawatan luka pada pasien DO: klienterlihat gelisah, obat
◦Mengajarkan klien teknik nafas d masuk dan tidak ada tanda ta
alam nda alergi.

DS:klien menyatakan siap unt

uk di rawat lukanya.
DO: klien tampak paham

DS: Klien menyatakan bersedi

a untuk melakukan nafas dala
m
DO: klien tampak paham, men
yeringai kesakitan dan mengik
uti anjuran perawat
Selasa 22 Ja DP 1 ◦mengobservasi nyeri pasien DS: Klien tampak masih meng
nuari 2018 eluh nyeri pada area luka baka
◦memberikan injeksi: rnya
Injeksi Cefotaximel 1A x 1 gram (I DO: skala nyeri 4
V)
DS: klien tampak menyatakan
mau diberikan injeksi
DO: Klien tampak gelisah, oba

DP 2 -Mengkaji/mencatat ukuran, war
na, kedalaman luka, perhatikan ja
ringan nekrotik dan kondisi sekita
r luka
-memberikan perawatan luka bak
ar (oles burnazin)
DP3 -memeriksa luka dan mencatat p
erubahan penampilan, bau, atau
kuantitas drainase.
-mengukur TTV, mengkaji adanya
diare dan demam
-memberikan injeksi ceftriakson 1
x1A
Rabu 23 Jan DP 1 -Mengobservasi nyeri pasien
uari 2018 -Memberikan injeksi:
injeksi cefotaximel 1A 1gram (IV)
-menjelaskan prosedur tindakan
perawatan luka pada pasien
DP 2 -Memberikan perawatan luka bak
ar (oles burnazin)
DP 3 -memeriksa luka tiap hari, perhati
kan/catat perubahan penampila
t masuk dan tidak ada tanda t
anda alergi
DS: Klien menyatakan bersedi
a untuk di kaji
DO: luas luka bakar 14,5% luk
a berwarna kehitaman di area
wajah dan leher, berwarna me
rah di lengan bawah
DS: Klien menyatakan bersedi
a untuk di beri perawatan luka
DO: klien tampak tenang saat
dilakukan perawatan luka
DS: Klien menyatakan bersedi
a untuk diperiksa lukanya
DO: luka di wajah masih tamp
ak kehitaman, tidak terdapat
bau pada luka pasien
DS: klien mengatakan tidak m
erasakan demam, tidak meng
alami diare
DO: TD:120/80mmHg
Suhu: 36,3°C
Nadi: 80x/menit
RR: 18x/menit
DS: Klien mengeluh nyeri
DO: skala nyeri 3, wajah klien
menyeringai kesakitan
DS: klien menyatakan mau dib
erikan injeksi
DO: klien terlihat tenang, obat
masuk dan tidak ada tanda ta
nda alergi
DS: Klien mengatakan siap unt
uk dilakukan perawatan luka
DO: klien tampak paham
DS: klien menyatakan bersedi
a untuk dilakukan perawatan l
uka
DO: Klien tampak senang dan
nyaman saat di berikan peraw
atan luka
DS: klien mengatakan bersedi
a untuk di periksa lukanya
 n, bau, atau kuantitas drainase
-mengawasi tanda vital untuk de
mam, peningkatan frekuensi/ked
alaman pernafasan sehubungan d
engan perubahan sensori, adanya
diare, penurunan jumlah trombos
it, dan hiperglikema
Kamis 24 Ja DP1 -Mengobservasi nyeri pasien
nuari 2018
-Memberikan injeksi:
Injeksi cefotaximel 1A 1 gram (IV)
-Menjalankan prosedur tindakan
perawatan luuka pada pasien
DP2 -Memberikan perawatan luka bak
ar (oles burnazin)
-memeriksa luka tiap hari, perhati
kan/catat perubahan penampila
n, bau, atau kuantitas drainase
-Mengawasi TTV
L. EVALUASI
Hari/tanggal Dx No Evaluasi
Senin 21 Jan 1 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya
uari 2018 O: skala nyeri 7
A: Masalah belum teratasi
DO: luka di wajah masih tamp
ak kehitaman, tidak terdapat
bau, luka kering
DS: klien menyatakan bersedi
a diukur ttv
DO: TD: 120/80mmHg
Suhu: 36,3°C
Nadi: 72x/menit
RR: 20x/menit
DS: Klien mengeluh nyeri berk
urang
DO: Skala nyeri 2
DS: klien mengatakan mau di
berikan injeksi
DO: Klien terlihat gelisah, obat
masuk dan tidak ada tanda ta
nda alergi
DO: klien mengatakan siap unt
uk dilakukan perawatan luka
DS: klien tampak paham
DS: klien menyatakan bersedi
a untuk dilakukan perawatan l
uka
DO: Klien tampak senang dan
nyaman saat di berikan peraw
atan luka
DS: klien mengatakan bersedi
a untuk di periksa lukanya
DO: luka di wajah masih tamp
ak kehitaman, tidak terdapat
bau, luka kering
DS: klien menyatakan bersedi
a diukur ttv
DO: TD: 120/80mmHg
Suhu: 36,4°C
Nadi: 74x/menit
RR: 20x/menit
ttd
 P: Lanjutkan intervensi 1
Selasa 22 Ja 1 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya
nuari 2018 O: Skala nyeri 5
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 S:
O: Luas luka bakar 16% luka berwarna kehitaman di area w
ajah dan leher, berwarna merah di lengan bawah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3 S: Klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak mengal
ami diare
O: TD:120/80mmHg, Suhu: 36,2°C Nadi: 78x/menit RR: 20x/
menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Rabu 23 Jan 1 S: Klien mengatakan nyeri luka bakarnya berkurang
uari 2018 O: Skala nyeri 3. Klien tampak lebih tenang
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 S: Klien mengatakan luka bakarnya tampak kehitaman
O: Luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat b
au pada luka pasien
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3 S: Klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawat
an luka
O: luas luka bakar 13,5% luka berwarna kehitaman di area
wajah dan leher, berwarna merah di lengan bawah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kamis 24 Ja 1 S: Klien mengatakan nyeri berkurang
nuari 2018 O: Skala nyeri 2
A: Masalah belum teratasi
P: Hentikan intervensi
2 S: -
O: Klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawat
an luka
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
3 S: Klien mengatakan luka bakarnya tampak kehitaman
O: Luka di wajah masih tampak kehitaman
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi