PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Tedi Kustiadi
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Agung Bandung

Dalam rangka pengadaan Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung - Bangunan Gedung Tempat Kerja
- Bangunan Gedung Kantor - Pemeliharaan Atap Gedung Kantor. pada Pusat Pengelolaan Pendapatan
Daerah wilayah Kota Bandung II Kawaluyaan, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Bandung, 10 Juli 2023

CV. Agung Bandung

Drs. Tedi Kustiadi

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Tedi Kustiadi
No. Identitas : 3217061511610011
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Agung Bandung
Alamat : Komplek Tani Mulya II No. B-19 RT/RW : 003/016 Ds.
Tanimulya Kec. Ngamprah – Kab. Bandung Barat
Telepon / Fax : 022-6625339
Email : cv_agungbandung@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi berdasarkan Akta
Pendirian No. 02 Tanggal 4 Juli 2001, Notaris Elis Nurhayati, SH dan Akta Perubahan Terakhir No.
3 Tanggal 1 Juli 2022, Notaris Sinta Rusmalia Sari, SH, M.Kn;

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. Agung Bandung
2. Status Badan Usaha : √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Komplek Tani Mulya II No. B-19 RT/RW : 003/016
Ds. Tanimulya Kec. Ngamprah – Kab. Bandung
Barat
No. Telepon : 022-6625339
No. Fax : -
E-mail : cv_agungbandung@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -
5. Bukti kepemilikan / : -
penguasaan tempat usaha /
kantor

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor : 02
b. Tanggal : 04 Juli 2001
c. Nama Notaris : Elis Nurhayati, SH
d. Nomor Pengesahan / Pendaftaran : -
[contoh: nomor pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM untuk yang berbentuk PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 03
b. Tanggal : 01 Juli 2022
c. Nama Notaris : Sinta Rusmalia Sari, S.H., M.Kn
[contoh: persetujuan/bukti laporan dari
Kementerian Hukum dan HAM untuk yang
berbentuk PT]

C. Pengurus Badan Usaha

Nomor Kartu Tanda
Penduduk (KTP)/
No. Nama Jabatan dalam Usaha
Paspor/Surat Keterangan
Domisili Tinggal
1. Drs. Tedi Kustiadi 3217061511610011 Direktur
2. Rega Akbar Kustiadi 3217062004900011 -
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha (IUJK) : NIB: 9120206422365,
Tanggal 24 Februari 2020
2. Masa Berlaku Izin Usaha : -
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara
OSS
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : -
6. No. TDP : -

E. Izin Lainnya
1. No. Surat Izin Usaha (SBU) : 0-3217-06-014-1-10-008765,
Tanggal 9 Oktober 2020
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 8 Oktober 2023
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJK – ASPEKINDO

F. Data Keuangan
1. Susunan Persero
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
1. Drs. Tedi Kustiadi 3217061511610011 Komplek Tani Mulya II 100%
No. B-19 RT/RW :
003/016 Ds. Tanimulya
Kec. Ngamprah – Kab.
Bandung Barat

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.064.231.0-421.000
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No. 15310206419212006822 Tanggal 06-
02-2021
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]
Jabatan dalam Pengalaman kerja
No. Nama Tgl / Bln / Thn lahir Tingkat Pendidikan Profesi / Keahlian
pekerjaan (tahun)
1 2 3 4 5 6 7
1 OMON KARSONO 24 Feb 1944 S1 (Sarjana) Site Manager / 7 Tahun Site Manager /
Pelaksana Pelaksana
2 WAWAN 12 Feb 1966 S1 (Sarjana) Ahli K3 Konstruksi 7 Tahun Ahli K3 Konstruksi
3 Muhammad Solihin 03 Mar 1974 D3 (Ahli Madya) SKK Pelaksana 2 Tahun SKK Pelaksana
Bangunan Gedung Bangunan Gedung
4 Suryono 15 Mar 1960 SMK (Sekolah k3 2 Tahun k3
Menengah Kejuruan)
dan sederajat
5 Reka Prasasti 19 Sep 1999 SMK (Sekolah Pelaksana Lapangan 3 Tahun Pelaksana Lapangan
Menengah Kejuruan)
dan sederajat
6 Suryadinata 20 Nov 1971 SMK (Sekolah Petugas K3 3 Tahun Petugas K3
Menengah Kejuruan) Konstruksi Konstruksi
dan sederajat
7 R.Putri Pandani 12 Aug 1992 SMA (Sekolah k3 2 Tahun k3
Menengah Atas) dan
sederajat
8 Yedi Kusmariadi 21 Feb 1964 SMA (Sekolah Pelaksana lapangan 2 Tahun Pelaksana lapangan
Menengah Atas) dan Bangunan Gedung Bangunan Gedung
sederajat
9 DERA MAULANA 05 Oct 1991 SMK (Sekolah SKK Pelaksana 2 Tahun SKK Pelaksana
Menengah Kejuruan) Lapangan Pekerjaan Lapangan Pekerjaan
dan sederajat Irigasi Irigasi
10 FRITA RAHMAWATI PUTRI 17 Jun 2000 SMA (Sekolah petugas 0 Tahun petugas
Menengah Atas) dan Keselamatan Keselamatan
sederajat Konstruksi Konstruksi
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Kapasitas / Output Tahun Lokasi Bukti status
No. Jenis Peralatan Jumlah Merk dan type Kondisi (%)
pada saat ini pembuatan sekarang kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 TACKLE DAN TRIPOD 1 Tinggi 4-5 m BIG PRO 2022 80 BANDUNG kwitansi
pembelian
2 Pick Up Grand Max 1 1500 cc Daihatsu 2016 80 Bandung milik sendiri
3 Mesin Injeksi High 1 1000 psi 2019 80 Jakarta sendiri
Presure
4 Airless Spray 2 20 mpa 2021 80 Jakarta milik sendiri
5 Mesin Las 2 Lakoni 2021 80 Bandung
6 Dump Truck 1 10 ton Mitsubisi / FE 2015 80 bandung surat perjanjian
Super HD sewa
7 BETON MOLEN 1 0.35 M3 TIGER R175 2022 80 BANDUNG kwitansi
pembelian
8 POMPA AIR 1 3 Inchi firman FGP30 2022 80 BANDUNG kwitansi
pembelian
9 THEODOLITH 1 Akurasi<1mm/Kap.300 Ruide Distero23 2022 80 BANDUNG kwitansi
pembelian

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

Pemberi tugas / Pejabat Tanggal selesai
Kontrak
Nama paket Pembuat Komitmen pekerjaan berdasarkan
No. Lokasi
pekerjaan BA Serah
Nama Alamat / Tlp No / Tgl Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penanganan Cikampek Ditjen Jl Cianjur No. 2 HK.02.03/PPK.S.03/SKPD- Rp. 1,2 M 31 Dec 23 Dec
Drainage dengan U- Purwakarta Binamarga Bandung TP/JLN-2022 2022 2022
Ditch Cisomang Kementerian
PU Pera
2 Rehabilitasi Terminal Sumedang Balai Jl Setrasari VI KU.003/655/BPTD-IX/VI/ Rp. 1,9 M 30 Nov 30 Nov
Tipe A Sumedang Pengelola no. 3A Sukarasa 2018 2018 2018
Transportasi Bandung
 Pemberi tugas / Pejabat Tanggal selesai
Kontrak
Nama paket Pembuat Komitmen pekerjaan berdasarkan
No. Lokasi
pekerjaan BA Serah
Nama Alamat / Tlp No / Tgl Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Darat
Wilayah IX
Jabar
3 PEMELIHARAAN Jl. Raden Pemerintah jl. Raden 05/PPK-TBJK/SP/DPU-02- Rp. 876,9 22 Nov 22 Nov
LANJUTAN GEDUNG Demang Daerah Kota Demang T/2022 Jt 2022 2022
C PEMKOT CIMAHI Hardjakusumah, Cimahi Hardjakusumah,
Gedung C, Gedung C,
Pemerintah Pemerintah
Daerah Kota Daerah Kota
Cimahi Cimahi

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Status Penyedia Kontrak Progress Terakhir
Nama Ringkasan
dalam Kontrak Prestasi
No. paket Lingkup Lokasi Alamat
Nama Pelaksanaan No / Tgl Nilai (Rencana) Kerja
pekerjaan Pekerjaan / Tlp
Pekerjaan (%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rehabilitas Kota Pusat Jl. Ir H Main Kontraktor 018/KU.03.10.02/TU/ Rp. 50% 50%
i Lahan Bogor Pengelolaan Juanda SPK.PARKIR. 197,
Parkir Pendapatan No. 4 P3DW.KTBGR/III/2023, 21 5 Jt
Kawasan Daerah Bogor Mar 2023
Gedung Wilayah
Kantor Kota Bogor
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bandung, 10 Juli 2023

CV. Agung Bandung

Materai

Drs. Tedi Kustiadi

Direktur