PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen : C/SOP-UKP/I/2023/021

SOP No.RevIsi : 00
Tanggal Terbit : 02 January
Anuari 2023
Halaman : 1/2

HJ. NURAILAH,AMK,SKM
UPTD Puskesmas
Cimanggu NIP. 19820204.200801.2.006

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.

2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu

mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu No. 800/0062/PKM-CMG/I/2023

tentang Pengkajian Awal Klinis di UPTD Puskesmas Cimanggu.

4. Referensi 1. Permenkes RI No 75 tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat.
2. Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid IV, 1990

5. Prosedur 1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.

2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas
yang sebelumnya dilakukan.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien
dan kaji score nyeri jika ada keluhan nyeri.
10.Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
11.Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.
12.Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan.
13.Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
14.Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis.
15.Dokter menegakkan diagnosa.

6. Bagan Alur

Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk, tanyakan identitas pasien sesuai

dengan rekam medis.

1/2
 Tanyakan keluhan yang dirasakan pasien dan sudah berapa
lama dirasakan.

Tanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit yang

sama dalam satu rumah.

Tanyakan riwayat makanan dan aktivitas yang dilakukan

sebelumnya.

Lakukan pemeriksaan vital sign pada pasien dan kaji score

nyeri jika ada keluhan nyeri

Tanyakan riwayat alergi obat.

Catat hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign kedalam rekam

medis sesuai SOAP

7. Unit terkait Pendaftaran, rekam medis

8. Dokumen
Rekam medis, buku register
terkait
9. Rekaman
historis
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
diberlakukan

2/2
3/2
4/2