[Type here]

SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmanirrohim
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Handini Esti Dewani
Alamat Rumah : Green Semangggi Mangroove, Cluster Agiceras J1-03 / Surabaya
No. Telp / HP : 082140026886
Kami adalah Orang Tua/Wali Murid dari Peserta Didik Baru SMP Muhammadiyah 5 Surabaya Tahun
Pelajaran 2023/2024
Nama Peserta Didik : Janeeta Najla Rizky Nugroho
Nomor Pendaftaran : 23188
Asal SD/MI : MI Al Karim, Surabaya

Menyatakan BERSEDIA dan SANGGUP membayar DAFTAR ULANG PPDB 2023/2024 yang terdiri
dari :
1. Dana Pembangunan (Uang Gedung)
2. Biaya FORTASI (MOS)
3. Dana Pendidikan (SPP)
4. Dana Kegiatan Siswa (DKS)
5. Infaq
Seluruh biaya tersebut akan kami bayarkan sesuai dengan tata cara dan jadwal pembayaran yang telah
ditentukan serta sesuai dengan peraturan PPDB Tahun Pelajaran 2023/2024. Bila Peserta Didik Baru
Tahun Pelajaran 2023/2024 tersebut MENGUNDURKAN DIRI, maka berlaku ketentuan sebagai
berikut
a) Bila Calon Peserta Didik membayar LUNAS DANA PEMBANGUNAN (100%), maka DANA
PEMBANGUNAN yang telah dibayarkan tersebut dapat dikembalikan 50%.
b) Bila Calon Peserta Didik membayar kurang dari 50% dari DANA PEMBANGUNAN, maka
DANA PEMBANGUNAN yang telah dibayarkan tersebut TIDAK DAPAT dikembalikan.

Surabaya, 14 Juni 2023

Mengetahui, Orang Tua/Wali
Kepala SMP Muhammadiyah 5 Surabaya

Drs. H. Alim, M.Pd.I Handini Esti Dewani

NBM. 753.923