KOPERASI SERBA USAHA “LEMBU UNGGUL BAROKAH”

DESA PAYA KUMANG KECAMATAN DELTA PAWAN

KABUPATEN KETAPANG KALIMANTAN BARAT
Ketapang, 10 Maret 2022
Nomor : 004/KopLUB/III/2022
Perihal : Permohonan Bantuan Pemerintah Tahun 2022
Lampiran : berkas

Kepada Yth.
Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan Perikanan
Cq. Bidang Pangan
di
-Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka menunjang usaha penjulan ikan para
pedagang Pasar Ratu Melati (dalam bidang pemasaran perikanan dan kelautan). Berkenaan
dengan hal tersebut kami mohon dapat diberikan Bantuan Pemerintah berupa Peralatan Cool Box
sebanyak 80 unit.
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan hal-hal sebagai berikut:

1. Proposal Usulan;
2. Profil Penerima Bantuan Pemerintah Sarana Peralatan Cool Box;
3. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Kesiapan, Mampu dan Kesanggupan merawat dan
memanfaatkan Bantuan Pemerintah Peralatan Cool Box serta Kesediaan Menyampaikan
Laporan setiap 3 (tiga) bulan sekali (triwulan).

Demikian surat permohonan Bantuan Pemerintah Peralatan Cool Box ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami diucapkan terima kasih.

Ketapang, 10 Maret 2022

KOPERASI SERBA USAHA

“LEMBU UNGGUL BAROKAH”

Maniri
Ketua

Tembusan :
Kepada Yth , Kepala Dinas Perikanan dan kelautan Provinsi Kalimantan Barat.
 KOPERASI SERBA USAHA “LEMBU UNGGUL BAROKAH”
DESA PAYA KUMANG KECAMATAN DELTA PAWAN
KABUPATEN KETAPANG KALIMANTAN BARAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA

HIBAH BARANG PERSEDIAAN DALAM RANGKA BANTUAN PEMERINTAH SARANA PERALATAN
COOL BOX TAHUN 2022
NOMOR /DJPDSPKP.0/PL.930/XII/2022

Pada hari ini ........... tanggal ........... Bulan ........... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama : ....................................
NIP : ....................................
Jabatan : Sekretaris Direktorat Jenderal Penguatan Daya Saing Produk Kelautan dan
Perikanan selaku Kuasa Pengguna Barang
Alamat : Jalan Medan Merdeka Timur No. 16 Jakarta Pusat.

Bertindak untuk dan atas nama Menteri Kelautan dan Perikanan selaku Pengguna Barang,
berkedudukan di Jalan Medan Merdeka Timur No. 16, Jakarta Pusat, untuk selanjutnya disebut
PIHAK KESATU;

2. Nama : Maniri
Jabatan : Ketua Koperasi Lembu Unggul Barokah, selaku Penerima Bantuan
Sarana Peralatan Cool Box Tahun Anggaran 2022
Alamat : Jalan Gatot subroto, Gg. Permata.

Bertindak untuk dan atas nama Kopraasi Lembu Unggul Barokah, yang berkedudukan di Ketapang,
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Sebagai tindak lanjut dari Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat …………………. Nomor
……………………………. tentang Penerima Bantuan Pemerintah …………………….., serta Surat Sekretaris
Direktorat Jenderal PDSPKP Nomor……………..……………, tanggal …………….. perihal persetujuan
hibah barang persediaan dalam rangka Bantuan Pemerintah yang dikelola oleh Direktorat Jenderal
Penguatan Daya Saing Produk Kelautan dan Perikanan pada Direktorat ……………., dengan ini
kedua belah pihak sepakat melakukan serah terima dengan ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU menyerahkan barang persediaan dalam rangka Bantuan Pemerintah

pada Satuan Kerja Direktorat .................. berupa………………… kepada PIHAK KEDUA
dengan perincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima ini.
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik penyerahan barang persediaan
dalam rangka Bantuan Pemerintah dari PIHAK KESATU.
3. Penyerahan barang persediaan dalam rangka Bantuan Pemerintah berupa …………………….
dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada angka 1
merupakan penyerahan kepemilikan.
4. PIHAK KEDUA menyetujui kewajiban:
a. Memanfaatkan barang persediaan dalam rangka Bantuan Pemerintah
berupa ................. dari PIHAK KESATU sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan
ketentuan yang berlaku.
b. Tidak memperjualbelikan ………………… barang persediaan dalam rangka Bantuan
Pemerintah berupa ................................... dari PIHAK KESATU kepada pihak lain;
c. Menyampaikan laporan pemanfaatan barang persediaan dalam rangka Bantuan
Pemerintah berupa dari PIHAK KESATU kepada Direktur Jenderal PDSPKP c.q.
Direktur Pemasaran dengan tembusan kepada Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota
 yang menangani urusan kelautan dan perikanan dan selanjutnya melaporkan
pemanfaatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
5. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Berita Acara Serah Terima ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya berdasarkan persetujuan PARA PIHAK.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Materai 10.000

Maniri …………………..
Ketua KLUP
Lampiran Berita Acara Serah Terima
Nomor……/DJPDSPKP.0/PL.930/…/2022
Tanggal ……Bulan ……. 2022

Daftar Barang Persediaan Dalam Rangka Bantuan Pemerintah Yang

Diserahterimakan
Nama Satuan Harga
No. Volume
Barang/Merk/Spesifikasi (Rp) Perolehan (Rp)

1 Cool box 80

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

(Maniri) (……………………………………)
 KOPERASI SERBA USAHA “LEMBU UNGGUL BAROKAH”
DESA PAYA KUMANG KECAMATAN DELTA PAWAN
KABUPATEN KETAPANG KALIMANTAN BARAT

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MENERIMA BANTUAN PEMERINTAH

DAN KESANGGUPAN MEMANFAATKAN
Nomor: 004/KopLUB/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Maniri
Jabatan : Ketua
Alamat : Jalan Gatot Subroto, Gg. Permata.
Menyatakan siap untuk:
1. menerima Bantuan Pemerintah Sarana Peralatan Cool Box yang disalurkan
oleh Ditjen Penguatan Daya Saing Produk Kelautan dan Perikanan,
Kementerian Kelautan dan Perikanan;
2. memanfaatkan sarana yang telah disalurkan secara optimal sesuai dengan
tujuan pengadaannya;
3. sanggup untuk merawat dan mengelola Bantuan Pemerintah Sarana
Peralatan Cool Box yang telah disalurkan;
4. melaporkan kondisi pemanfaatan secara berkala atau sewaktu-waktu
apabila diminta.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Ketapang,10 Maret 2022
Kelompok Masyarakat/ Masyarakat
Hukum Adat/LembagaSwadaya
Masyarakat/Lembaga
Pendidikan/Lembaga Keagamaan

Maniri
Ketua
 Matrik Persyaratan
Pemberian Bantuan Pemerintah Sarana Peralatan Cool Box Tahun 2022
Kab/Kota:
No Uraian Keterangan
1 Penerima Nama, Alamat (Harus Jelas)
2 Kelembagaan a. Kelompok Masyarakat
b. Masyarakat Hukum Adat
c. Lembaga Swadaya Masyaraka
d. Lembaga Pendidika
e. Lembaga Keagamaan
3 Pernah menerima bantuan
pemerintah (tahun)
4 Kelengkapan Administrasi a. Proposal/Surat Usulan
b. Surat Kesanggupan
Pemanfaatan
c. Profil Penerima Bantuan
5 Foto/dokumentasi usaha
Catatan Penting:

Salinan sesuai dengan aslinya Sekretaris Direktorat Jenderal

Berny A. Subki
………..................………..202…
Kepala Dinas Provinsi/ Kabupaten/Kota

Tanda Tangan dan stempel

(Nama) NIP
 Daftar Anggota Koperasi Lembu Unggul Barokah

N
NAMA PEDAGANG NIK ALAMAT KIOS/LOS MEJA
O
Jl. Gajah Mada RT/RW
6104 1710 0484
1 SURYADI Udang 006/003 Sampit Delta Los Meja 1
0003
Pawan
Jl. Sisingamangaraja
6104 1725 0784 Gang Amal rt/rw
2 SABARANI Ikan Tenggiri Los Meja 2
0001 035/004 Sampit Delta
Pawan
Dusun sawah RT/RW
6104 1825 0585
3 HERWANTO Ikan Laut 004/002 sedahan Los Meja 3
0002
Jaya Sukadana
Jl. P Hidayat II rt/rw
6104 1603 0769
4 SOPIAN/AMRAN Ikan Sungai 002/001 baru benua Los Meja 4
0003
Kayong
Jl Nusantara RT/ RW
6104 1601 0765
5 MOHJAR Udang 001/001 suka baru Los Meja 5
0125
benua Kayong
Jl Sisingamangaraja
6104 1710 0588
6 ABDUL AZIS Ikan Laut RT/RW 007/004 Los Meja 6
0003
Sampit Delta Pawan
Jl Gajah Mada Gang
6104 1751 0182 Hikmah rt/rw
7 RENI/SUKARDI Ikan Laut Los Meja 7
0008 005/003 kali Nilam
Delta Pawan
Jl. Sisingamangaraja
6104 1707 0489 Gg. Amal rt/rw
8 ALFIAN udang Los Meja 8
0007 035/004 Sampit,
Delta Pawan
Jl Gatot Subroto Gang
6104 1710 0874 multi rt/rw 006/ 004
9 AGUSLIAN Ikan Laut Los Meja 9
0012 payak Kumang Delta
Pawan
Jl. Jl. Rahadi Ismail
6104 1610 0378
10 MAHWAN Ikan Laut RT/RT 006/004 Los Meja 10
0001
Padang benua Kayong
Jl. Brigjend Katamso
BTN Sepahale
6104 1612 1081
11 TARMIZI Ikan Laut resident B.23 RT/RW Los Meja 11
0006
056/005 Sukaharja
deltapawan
Jl Gajah Mada Gang
6104 1707 5690 Ahmad rt/rw
12 ABD,THALIB Ikan Laut Los Meja 12
0009 010/005 kalinilam
Delta Pawan
13 ARMADI Udang 6104 7111 1081 Jl. Gajah Mada, RT Los Meja 13
 008/RW 001,
0001 Sukabangun, Delta
Pawan.
Jl R Suprapto Gang
Tongkol/ 6104 1715 1175 langsat RT RW
14 ANWAR Los Meja 14
Bandeng 0001 023/008 Tengah
Delta Pawan
Jl. Kiayi Mine Sigare
6104 1818 0890
15 IDWALDI Ikan Sungai RT/RW 001/001 Los Meja 15
0001
Mayak Muara Pawan
Jl. Mat Yasin RT/rw
Ikan sungai dan 6104 1712 0577
16 RAJUDIN 024/008 kali Nilam Los Meja 16
laut 0005
Delta Pawan
Jl. DR Soetomo Gang
Ikan sungai dan 6104 1712 0260 Kamboja rt/rw
17 MEMED Los Meja 17
laut 0004 009/003 Mulia baru
Delta Pawan
Jl. Dr Soetomo Gang
Ikan sungai dan 6104 1716 0873 Kamboja rt/rw
18 ALAN, R Los Meja 18
laut 0001 008/003 Mulia baru
Delta Pawan
Jl. P Hidayat rt/rw
6104 1722 0772
19 ABDURANI Kakap & udang 002/001 baru benua Los Meja 19
0003
Kayong
Jl. Wolter Monginsidi
Ikan sungai dan 6104 1620 0466 RT/RW 009/003
20 ARI SULAIS Los Meja 20
laut 0002 Kauman benua
Kayong
Jl. WR Supratman
6104 1614 0563 RT/RW 006/002
21 NURBET Tongkol Los Meja 21
0001 Kauman benua
Kayong
Jl. Mayjen Sutoyo
6104 1731 0181 gang jambu rt/rw
22 SUPRIYADI cumi Los Meja 22
0006 023/ 012 kalinilam
Delta Pawan
Jl. ketapang-sukadana
6104 1820 0576 RT/RW 010/005
23 IMRAN SURYA udang campur Los Meja 23
0001 Sungai awan kanan
Muara Pawan
Jl. Nusantara 001/001
6104 1412 0876
24 ROBIANSYAH ikan laut Suka Baru Benua Los Meja 24
0002
Kayong
Jl.Pematang Pinang
6104 1606 0876
25 SAFI'I lele rt/rw 007/002 Mekar Los Meja 25
0001
Sari benua Kayong
Gang H. Abdhadi
6104 1701 0757
26 BASEK ikan kuning rt/rw 002/001 Los Meja 26
0126
Sampit Delta Pawan
 Jl. Brigjend Katamso
BTN Gerbang
6104 1725 0470
27 A. Muis Nila/sarden Permata C.10 RT/RW Los Meja 27
0001
007/002 Sukaharja
deltapawan
Jl. Wolter Mongonsidi
6104 1610 1177 rt/rw 009/003
28 M. SAINI Kakap & udang Los Meja 28
0003 Kauman Benua
kayong
Jl. hanyam Wuruk
6104 1701 0767 rt/rw 008/002
29 HUSIN udang & sotong Los Meja 29
0229 Sukabangun dalam
Delta Pawan
Jl Medan pertanian
6104 1728 0584 rt/rw 026/ 005
30 DEDI Siswanto Ale-ale Los Meja 30
0002 Sukabangun Delta
Pawan
Jl. Gatot Subroto Gg.
6104 1762 0276 Multi rt/rw 001/001
31 NORA HALITA Ikan salai Los Meja 31
0006 Paya Kumang Delta
Pawan
Jl Gatot Subroto Gang
6104 17 15 1268 multi rt/rw 001/001
32 MAHRUS ADEN Pari Los Meja 32
0006 paya Kumang Delta
Pawan
JL. P. Kusuma Jaya
6104 1610 0476 rt/rw 003/002
33 HAJER ANDI Ikan sungai Los Meja 33
0003 Negeri Baru Benua
Kayong
Jl Gajah Mada Gang
6104 1701 0876 Abadi RT/ RW
34 ASMAD udang Los Meja 34
0010 025/008 kalinilam
Delta Pawan
Jl. Gajah Mada Gang
6104 1770 1284 Naim rt/rw 006/003
35 NIA DANIATI ikan salai Los Meja 35
0003 kali Nilam Delta
Pawan
Jl Gajah Mada Gang
6104 1712 0876 Usman rt/rw
36 JALI udang Los Meja 36
0003 028/003 kali Nilam
Delta Pawan
Jl. Medan pertanian
6104 1714 1162 rt/rw 027/006
37 HASAN Ale-ale Los Meja 37
0001 Sukabangun dalam
Delta Pawan
Jl. Hayam Wuruk
6104 1721 1119 rt/rw 016/004
38 HENDRA Udang Los Meja 38
0002 Sukabangun Dalam
Delta Pawan
 Jl. Medan Pertanian
AGUS PERMANA 6104 1707 0391 RT/RW 025/003
39 Ale-ale Los Meja 39
PUTRA 0003 Sukabangun Delta
Pawan
Jl. Wolter Monginsidi
6104 1603 0773 RT/ RW 009/ 003
40 TARMEZI Nila Los Meja 40
0009 Kauman benua
Kayong
Jl. H. Mansyur Gang
6104 1704 1085
41 SAHRANI Patin Jeruk RT/RW Tengah Los Meja 41
0002
Delta Pawan
Jl. Sisingamangaraja
6104 1710 0677
42 AHMAD udang sotong rt/rw 007/004 Los Meja 42
0004
Sampit Delta Pawan
6104 1603 0389 Jl. Perintis II 004/002
43 HIRAWAN Ikan sungai Los Meja 43
0002 Baru Benua Kayong
Jl. rt/rw 004/002
6104 1207 0777
44 M. SIDIK Bandeng Sungai Jawi Matan Los Meja 44
0002
Hilir Selatan
Jl. hayam Wuruk
6104 1702 0674 RT/RW 001 /001
45 SAINI Mayong Los Meja 45
0009 Sukabangun dalam
Delta Pawan
Jl Gajah Mada Gang
6104 1704 0669 Amal RT/ RW
46 MISNI Ikan campur Los Meja 46
0005 013/012 Sukabangun
Delta Pawan
Jl. hanyam Wuruk
6104 1701 0782 rt/rw 008/002
47 ADI ISWANTO udang Los Meja 47
0295 Sukabangun dalam
Delta Pawan
Jl. Gajah Mada Gg. 2
6104 1701 0189 Sadara rt/rw
48 AHPIN ikan laut Los Meja 48
0009 009/001 Sukabangun
Delta Pawan
Jl Sisingamangaraja
6104 1725 0462
49 SAJUDIN sarden rt/rw 007/004 Los Meja 49
0004
Sampit Delta Pawan
Jl. Darma Bakti Gg.
6104 1725 5047 Rahmat rt/rw
50 S. A. MANAF udang Los Meja 50
0002 006/003 Sampit Delta
Pawan
Jl Urip Sumoharjo
6104 1749 0886 Gang Sukarela rt/rw
51 SUMIATI nila Los Meja 51
0002 021/007 Mulia baru
Delta Pawan
Jl. Sunan Kali Jaga
6104 1621 0996
52 PAISAL Ikan sungai rt/rw 001/001 Mekar Los Meja 52
0002
Sari Benua Kayong
 Jl. P. Kusuma Jaya
6104 1612 0764 rt/rw 004/002
53 ISRA Ikan sungai Los Meja 53
0001 Negeri baru benua
Kayong
Jl. Cilincing RT RW
6104 1610 0667
54 SALJU Nila/sarden 004/002 suka baru Los Meja 54
0001
benua Kayong
Jl. Sisingamangaraja
SUHARDI 6104 1709 0875 Gg. Amal rt/rw
55 Ikan sungai Los Meja 55
(Ayong) 0004 035/004 Sampit Delta
Pawan
Dusun Tanjung Pura
6104 1801 0376 rt/rw 004/002
56 SAPARUDIN Ikan sungai Los Meja 56
0003 Tanjungpura Muara
Pawan
Jln RM Sudiono rt/rw
6104 1712 0371
57 HARUN Udang ikan 008/003 Tengah Los Meja 57
0008
Delta Pawan
Jl. Gajah Mada Gang
6104 1707 1171 usaha RT RW
58 JULIANTO udang Los Meja 58
0002 008/001 Sukabangun
Delta Pawan
Jl Gatot Subroto RT/
6104 1612 0778
59 SYAIFUL sellar RW 006/004 paya Los Meja 59
0006
Kumang Delta Pawan
Jl. Medan pertanian
6104 1703 0568 rt/rw 02 6/0 06
60 SABRI Bandeng Los Meja 60
0006 Sukabangun Delta
Pawan
Jl. M. Tohir rt/rw
BAMBANG 6104 1214 0285 012/004 Sungai
61 nila Los Meja 61
IRAWAN/Agus 0005 Pelang Matan Hilir
Selatan
Jl. Urip Sumoharjo
6104 1719 0973 Gang Punak RT/RW
62 YUSRIN Tongkol Los Meja 62
0003 021/007 Mulia Baru
Delta Pawan
Jl Medan pertanian
6104 1715 0772 rt/rw 026/ 005
63 DAUD Seminyak Los Meja 63
0007 Sukabangun Delta
Pawan
Jl Gatot Subroto Gang
6104 1706 0177 budaya rt/rw
64 JULIADI/Jaya Ikan sungai Los Meja 64
0002 007/002 paya
Kumang Delta Pawan
6104 1812 1 262 Mayak rt/rw 003/
65 ALHADI ikan sungai Los Meja 65
0005 Mayak Muara Pawan
66 ALIMINA Ikan sungai 6104 1701 0760 Jl. Sisingamangaraja Los Meja 66
0221 Gang Hikmah rt/rw
 008 /005 Sampit
Delta Pawan
Jl Urip Sumoharjo
6104 1702 0272 Gang Punak 2 rt/rw
67 MUHAIMIN ikan laut Los Meja 67
0004 021 /008 Mulia baru
Delta Pawan
Jl Hayam Wuruk RT
6104 1721 0361 RW 014/004
68 SAUTI Ikan sungai Los Meja 68
0001 Sukabangun dalam
Delta Pawan
Jl. Mulya Gang H Alwi
6104 1707 0270 no.28 RT/RW
69 HERMAN Tenggiri Los Meja 69
0004 028/005 Sampit Delta
Pawan
Jl. Air Berduri rt/rw
6104 1609 1076
70 SUHARNO Nila 009/003 Sungai Kinjil Los Meja 70
0002
Benua Kayong
Jl Nusantara RT/rw
6104 1602 0669
71 ASBIR Bandeng 002/002 suka baru Los Meja 71
0004
benua Kayong
Jl.Urif Sumoharjo Gg.
6104 1763 0877 Punak 2 rt/rw
72 YUHANI Ikan sungai Los Meja 72
0006 021/007, Mulia Baru,
Delta Pawan
Jl. Gajah Mada Gang
6104 1701 0566 Kemuning rt/rw
73 HARYONO.AS Ikan laut Los Meja 73
0002 011/008 kali Nilam
Delta Pawan
Jl. Kyai Tapa rt/rw
6104 1625 0280
74 SUHARDI Ikan Asin 005/002 Kinjil Pesisir Los Meja 74
0001
Benua Kayong
Jl. Kol. Sugino, Gg.
6104 1717 1074
75 FITRIADY Ikan Laut Kifli, Rt 022/007, Los Meja 75
0004
Sampit, Delta Pawan
Jl. Gajahmada
76 Agus udang Los Meja 76
Sukanbangun
Jl Gatot Subroto Gg
6104 1714 0774 Kios
77 Maniri Bakso Ikan Permata,Payak
0004 Bakso
Kumang Delta Pawan
Jl. P bandala Gang
sayur 1 rt/rw
78 SANIMAN Bakso ikan
029/001 Mulia baru
Delta Pawan
Jl. Sunan Kalijaga
PAISAL Meja
79 Bakso ikan rt/rw 001/001 Mekar
(sanimah) sayur
Sari Benua Kayong
Jl. WR Supratman
6104 1608 0476
80 Newar Bakso ikan Kauman Benua Kios
0002
Kayong