INFRA: JALAN & IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN

SALURAN CUT & FILL

PEKERJAAN SEBELUMNYA : FORM 02

Nama Proyek : Kontraktor :
Lokasi : SPK No. :
STA / Area : Tgl Rencana :

Sebelum dimulainya pekerjaan ini, harus dilakukan pemeriksaan bersama hasil pekerjaan sebelumnya
dan kesiapan pelaksanaan pekerjaan ini, yang merupakan prasyarat disetujuinya permohonan ini, sesuai
daftar tertera dibawah :
NO DESKRIPSI HASIL CATATAN
A Pemeriksaan Gambar Pelaksanaan Ada :
□ Ya
1 Nomor gambar _________________________________________________□ Tidak
B Alat-alat Kerja Ada :
□ Ya □ Tidak
1 Excavator backhoe (Jumlah =_____________)_________________________________
2 Dump truk ____________________________________________________ □ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak
3 Bulldoser (Jumlah =____________)_________________________________________
□ Ya □ Tidak
4 Sheepfoot roller ( 8 ton ) (Jumlah =______________)_________________________
□ Ya □ Tidak
5 Vibrator compactor ( 8 ton ) (Jumlah= _____________)________________________
□ Ya □ Tidak
6 Grader (Jumlah=__________)_______________________________________________
7 Tangki Air (bila diperlukan) ______________________________□ Ya □ Tidak
C Material Ada :
1 Hasil Tes Properti Tanah / Uji Lab sesuai spesifikasi ________ □ Ya □ Tidak
(Bahan timbunan) *
D Jumlah Tenaga : Diterima :
___________________________________________□ Ya □ Tidak
E Pemeriksaan Pekerjaan Sebelumnya Diterima :
Dilampirkan hasil Joint survey pengukuran yang mencakup :
(Level existing, Koordinat boundary, Patok elevasi, BM,dll) □ Ya □ Tidak
)* Bila diperlukan

Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, maka pemohon ijin

pelaksanaan pekerjaan ini □ Disetujui □ Tidak Disetujui

__________________, _____/_____/20____
Sinarmas Land
Diajukan, Disetujui Mengetahui

( ) ( ) ( )
PM / SM Kontraktor Inspector Project Manager
Distribusi:
1. Asli: Kontraktor
2. Copy: Project Manager