LAPORAN PWS KESEHATAN IBU

PUSKESMAS : BANGODUA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023
A. ANTENATAL
PWS KIA
Mempunyai
JUMLAH SASARAN K1 USG oleh K5 USG oleh
Buku KIA K1 Murni K1 Total K1 oleh Dokter K4 K5 oleh Dokter K6
Dokter Dokter
NO DESA
T1 T2
Bumil Bulin N Kum % N Kum % N Kum % N Kum % N Kum % N Kum % N Kum % N Kum % N Kum %
N Kum N Kum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 LOMBOK HIJAU 26 23 4 4 15.38 3 3 11.5 4.0 4.0 15.4 4.0 4.0 15.4 0.0 0.0 0.0 3 3 11.5 2.0 2.0 7.7 2.0 2.0 7.7 1.0 1.0 3.8 0.0 0.0 1.0 1.0

2 MANGGA MERAH 17 16 2 2 11.76 1 1 5.9 2.0 2.0 11.8 2.0 2.0 11.8 0.0 0.0 0.0 1 1 5.9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0

3 JAMBU BATU 7 7 1 1 14.29 0 0 0.0 1.0 1.0 14.3 1.0 1.0 14.3 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0 1.0 1.0 14.3 1.0 1.0 14.3 1.0 1.0 14.3 0.0 0.0 1.0 1.0
4 KELAPA GADING 11 11 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1 1 9.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
5 MANGGIS INDAH 17 16 3 3 17.65 1 1 5.9 3.0 3.0 17.6 3.0 3.0 17.6 1.0 1.0 5.9 2 2 11.8 1.0 1.0 5.9 1.0 1.0 5.9 1.0 1.0 5.9 1.0 1.0 0.0 0.0

6 JERUK MANIS 6 3 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

7 TIMUN MAS 6 5 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

JUMLAH 90 81 10 10 11.11 5 5 5.6 10.0 10.0 11.1 10.0 10.0 11.1 1.0 1.0 1.1 7 7 7.8 4.0 4.0 4.4 4.0 4.0 4.4 3.0 3.0 3.3 2.0 2.0 3.0 3.0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bangodua

H.Sopyan, S.Kep.Ners
NIP.19790905 200801 1 006
KESEHATAN IBU
FORM 1

PWS KIA

Status T Bumil FE1 Fe3 DETEKSI RESIKO (lihat form 5)

Non Tenaga
T3 T4 T5 T2+ Tenaga Kesehatan
N Kum % N Kum % Kesehatan
N Kum N Kum N Kum N Kum N Kum % N Kum %
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

3.0 3.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 4.0 4.0 15 3 3 12 1 1 3.846 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0 2.0 12 1 1 5.88 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 1 1 9.09 0 0 0 0 0 0
2.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 3.0 3.0 18 2 2 12 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.0 5.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 10.0 10.0 11 7 7 7.78 1 1 1.111 0 0 0

Cirebon, 01 Januari 2023

Bidan Koordinator

Titi Sutihat ,S.Tr.Keb

NIP: 19690609 198903 2 004

 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : BANGODUA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 22023
B. ANTENATAL TERPADU
Integrasi Program
Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria

Ibu Hamil HIV(+)

NO. DESA
Ibu Hamil Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Persalina Ibu Hamil
Positif Di GD >140 Datang Hamil Persalinan mendapatk
Di periksa ditawarkan Hasil Tes Mendapat n
(+) periksa g/dl dengan dites
Tes HIV HIV (+) ART Pervagina Perabdomina an kelambu
HIV(+) HIV m (SC)
m
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 LOMBOK HIJAU 4 0 4 0 0 4 2 0 0 0 0 0
2 MANGGA MERAH 2 0 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0
3 JAMBU BATU 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0
4 KELAPA GADING 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
5 MANGGIS INDAH 3 0 3 0 0 3 1 0 0 0 0 0
6 JERUK MANIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TIMUN MAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 10 0 10 0 0 10 7 0 0 0 0 0

Mengetahui, Cirebon, 01 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bangodua Bidan Koordinator

H.Sopyan, S.Kep.Ners Titi Sutihat ,S.Tr.Keb

NIP.19790905 200801 1 006 NIP: 19690609 198903 2 004
 FORM 2

B. ANTENATAL TERPADU Hal 1 B. ANTENATAL TERPADU

Integrasi Program Integrasi Program
Pencegahan IMS dalam
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
Kehamilan

NO. DESA
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu
Diperiksa Hasil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Hamil
Malaria mendapatka diperiksa Obat** Hasil Tes Hamil
Mikroskopis Dahak Ankylostom Ankylostom diobati diperiksa
(+) n Kina/ ACT Dahak IMS (+) diobati
/RDT TB(+) a a (+) IMS

1 2 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 LOMBOK HIJAU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
2 MANGGA MERAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
3 JAMBU BATU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 KELAPA GADING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
5 MANGGIS INDAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
6 JERUK MANIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TIMUN MAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0

………………
NIP: 19690609 198903 2 004
 FORM 2

B. ANTENATAL TERPADU Hal 2

asi Program JUMLAH KUMULATIF Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam Pencegahan Sifilis dalam Kehamilan
Kehamilan Jumlah
Desa yang Jumlah Jumlah Ibu Jumlah
suami/keluar
NO. DESA melaksanak Kelas Ibu Hamil yang bidan yang
ga yang
Ibu Hamil Ibu Hamil an kelas ibu Hamil yang mengikuti melakukan Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil hamil s.d mengikuti Ibu Hamil
diperiksa Hasil Tes terbentuk kelas ibu kelas ibu diperiksa Hasil Tes
diobati kelas ibu diobati
Hepatitis B Hep B (+) saat ini s.d. saat ini hamil hamil Sifilis Sifilis (+)
hamil

1 2 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 LOMBOK HIJAU 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
2 MANGGA MERAH 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
3 JAMBU BATU 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 KELAPA GADING 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
5 MANGGIS INDAH 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
6 JERUK MANIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 TIMUN MAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 7 0 0 1 1 10 0 2 7 0 0

Cirebon, ……………….
Bidan Koordinator

……………………………………. ………………………………
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

1 2
1 LOMBOK HIJAU
2 MANGGA MERAH
3 JAMBU BATU
4 KELAPA GADING
5 MANGGIS INDAH
6 JERUK MANIS
7 TIMUN MAS
JUMLAH
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

1 2
1 LOMBOK HIJAU
2 MANGGA MERAH
3 JAMBU BATU
4 KELAPA GADING
5 MANGGIS INDAH
6 JERUK MANIS
7 TIMUN MAS
JUMLAH
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

1 2
1 LOMBOK HIJAU
2 MANGGA MERAH
3 JAMBU BATU
4 KELAPA GADING
5 MANGGIS INDAH
6 JERUK MANIS
7 TIMUN MAS
JUMLAH
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

1 2
1 LOMBOK HIJAU
2 MANGGA MERAH
3 JAMBU BATU
4 KELAPA GADING
5 MANGGIS INDAH
6 JERUK MANIS
7 TIMUN MAS
JUMLAH
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

1 2
1 LOMBOK HIJAU
2 MANGGA MERAH
3 JAMBU BATU
4 KELAPA GADING
5 MANGGIS INDAH
6 JERUK MANIS
7 TIMUN MAS
JUMLAH
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

1 2
1 LOMBOK HIJAU
2 MANGGA MERAH
3 JAMBU BATU
4 KELAPA GADING
5 MANGGIS INDAH
6 JERUK MANIS
7 TIMUN MAS
JUMLAH
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

1 2
1 LOMBOK HIJAU
2 MANGGA MERAH
3 JAMBU BATU
4 KELAPA GADING
5 MANGGIS INDAH
6 JERUK MANIS
7 TIMUN MAS
JUMLAH
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

1 2
1 LOMBOK HIJAU
2 MANGGA MERAH
3 JAMBU BATU
4 KELAPA GADING
5 MANGGIS INDAH
6 JERUK MANIS
7 TIMUN MAS
JUMLAH
 LAPORAN PWS KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : BANGODUA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023
C. PERSALINAN / NIFAS
CAKUPAN
PERSALINAN
JUMLAH PERSALINAN LINAKES (Pn) PENANGANAN
DIFASYANKES
KOMPLIKASI
NO DESA
Ditolong KF1 (6 jam-48
Ditolong Dukun Ditolong Bidan N Kum % N Kum % N Kum %
Dokter/ SPOG
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 17

1 LOMBOK HIJAU 0 2 2 4 4 17.391 4 4 17.391 2 2.0 8.696 4

2 MANGGA MERAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
3 JAMBU BATU 0 0 2 2 2 28.571 2 2 28.571 2 2.0 28.57 2
4 KELAPA GADING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
5 MANGGIS INDAH 0 0 1 1 1 6.25 1 1 6.25 1 1.0 6.25 1
6 JERUK MANIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
7 TIMUN MAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
JUMLAH 0 2 5 7 7 8.642 7 7 8.642 5 5.0 6.173 7

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ……………..

…………………………………….
NIP.
KESEHATAN IBU
FORM 3

KUNJUNGAN NIFAS

KF1 (6 jam-48 jam) KF2 (3 hr-7 hr) KF3 (8hr-28 hr) KF4 (29hr-42 hr)

Kum % N Kum % N Kum % N Kum %

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

4 17.39 3 3 13.04 3 3 13.04 2 2 8.696 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16
2 28.57 1 1 14.29 1 1 14.29 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
1 6.25 1 1 6.25 1 1 6.25 1 1 6.25 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
7 8.642 5 5 6.173 5 5 6.173 3 3 3.704 81

Cirebon, ……………….
Bidan Koordinator

………………………………
NIP.
 LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : BANGODUA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023

Umur Ke 1 Kawin

Jarak Kehml (Th)

Frek ANC (Kali)

GPA Ke
Umur Alamat Lengkap
Pendidikan
NO Nama Ibu Pekerjaan Suami (Desa, RT/RW,
Ibu
(Th) Blok dll)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4
Nihil
5

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ……………..

…………………………………….
NIP.
IAN IBU

FORM 4 A

HAL 1
Saat Kematian Tempat Rujukan (Sebutkan.... )

Status

Tgl Kematian Rujukan Ke 1 Rujukan Ke 2 Rujukan Ke 3

Bumil

Bufas
Bulin

11 12 13 14 15 16 17

il

Cirebon, ……………….

Bidan Koordinator

…………………………………….
NIP.
 LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : BANGODUA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023

Tiga
Penolong Kelahiran (Sebutkan…) Sebab Kematian
Terlambat

Hipertensi Dalam Kehamilan

Gangguan Metabolik (DM dll)

Merujuk / Transport

Gangguan darah
Memutuskan

Partus Lama
Perdarahan
NO Nama

Dilayani

Covid-19
Jantung
Abortus
Infeksi
Awal Akhir

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

4
Nihil
5

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ……………..

…………………………………….
NIP.

CATATAN :
Untuk tempat kematian di Rumah Sakit
harap disebutkan nama RS di kolom Keterangan
KEMATIAN IBU
FORM 4 B

HAL 2
Sebab Kematian Tempat Kematian

Tempat Kematian Di Rumah Sakit

Klinik Bersalin
Puskesmas
Ket

Polindes
Rmh

BPS
Lain 2 sebutkan….

24-48 Jam
0-24 Jam

> 48 Jam
Nama Rumah
Sakit

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Nihil

Cirebon, ……………….

Bidan Koordinator

…………………………………….
NIP.
 LAPORAN JENIS KASUS DETEKSI RESIKO IBU HAMIL
PUSKESMAS : BANGODUA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023

DIAGNOSIS RUJUKA

Riwayat Nifas Riwayat

Riwayat beresiko: keluarga Riwayat kehamilan
NO Nama Riwayat Sedang/pernah
persalinan perdarahan menderita: buruk: Keguguran
Grand Jarak < 2 TB < 145 Hipertensi menderita
< 20 Th > 35 Th beresiko: SC, post partum, Peny. DM, berulang, KET, Ya
Multi Th Cm Kehamilan yg penyakit
Vacum, Infeksi, Post Hipertensi & Mola, KPD, Bayi
lalu kronis
Forsep partum Cacat cacat Kongenital
Blues Kongenital

1 2 3 4 5 6 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Wati/Yunus √ √
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

JUMLAH 1 1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ……………..

…………………………………….
NIP.
SUS DETEKSI RESIKO IBU HAMIL
FORM 5

TEMPAT
RUJUKAN HASIL
PENANGANAN
Bid/Polin

Puskesmas
KET.

Rumah

Pemerintah

RS
Tidak Hidup Mati

Swasta
18 19 20 21 22 23 24 25 26
√ √

1 1

Cirebon, ……………….
Bidan Koordinator

………………………………
NIP.
 LAPORAN JENIS KASUS KOMPLIKASI KEBIDANAN
PUSKESMAS: BANGODUA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023

DIAGNOSA
Plasenta Previa, Sulosio

Hiperemisis Gravidarum

Kontraksi Dini/Persalian
Perdarahan Pervagina :

Partus macet / Distosia

letak/Presentasi janin
HB < 11 gr%

Infeksi Berat/Sepsis
Perdarahan Pasca

Kehamilan Ganda
Perdarahan Nifas

NO Nama

Hipertensi dlm

Tuberculosis
Infeksi Nifas
Serotinus
Persalinan

kehamilan

Prematur
Abortus

Kelainan
Plasenta

Jantung
TM 1 TM 3

KPD

DM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Erna Sari √

2 Santi Aulia √

3 Sugiarti √

4 Tiya Indah √

5 Suhera √

6 Umi Hani √

7 Sunengsih √

8 Indah Sari √

JUMLAH 2 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas ……………..

H.Sopyan, S.Kep.Ners
NIP.19790905 200801 1 006
KOMPLIKASI KEBIDANAN
FORM 6

RUJUKAN HASIL TEMPAT PENANGANAN

Covid-19 Bid/Polin

Puskesmas
KET.

Rumah

RS
Ya Tidak Hidup Mati

Pemerintah

Swasta
Obesitas

Terkonfi
PDP ODP
rmasi

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

0 0 0 0 6 2 8 6

Cirebon, ……………….

Bidan Koordinator

………………………………
NIP.
 LAPORAN KB PER JENIS KONTRASEPSI ( CU/PUS )
PUSKESMAS : BANGODUA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023

MJP NON MJP

NO DESA
IUD MOP MOW IMP STK PIL KONDOM
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 LOMBOK HIJAU

2 MANGGA MERAH

3 JAMBU BATU

4 KELAPA GADING

5 MANGGIS INDAH

6 JERUK MANIS

7 TIMUN MAS

JUMLAH

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas ……………..

H.Sopyan, S.Kep.Ners
NIP.19790905 200801 1 006
( CU/PUS )
FORM 7

JML MJP+NON JML KUMULATIF KB Pasca Persalinan (Lihat form 3, jml ibu
MLP+MAL bersalin dan nifas)
MAL WUS
Baru+Lama JUML
% Kondm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL
(KB Aktif) AH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Cirebon, ……………….

Bidan Koordinator

Titi Sutihat ,S.Tr.Keb

NIP: 19690609 198903 2 004
 CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS : BANGODUA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

PUS ALKI KB Pasca Keguguran (lihat form 6, Abortus) Komplikasi Kegagalan Efek samping
NO DESA PUS (Anemia/LIL
Jml PUS Jml PUS
Yang A<23,5cm/p
Miskin 4T
ada enyakit
kronis/IMS) Kondm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP JML N KUM % N KUM % N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 LOMBOK HIJAU

2 MANGGA MERAH

3 JAMBU BATU

4 KELAPA GADING

5 MANGGIS INDAH

6 JERUK MANIS

7 TIMUN MAS

JUMLAH

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas ……………..

H.Sopyan, S.Kep.Ners
NIP.19790905 200801 1 006
 FORM 8

RENCANA
PESERTA KB
ek samping Drop Out PUS Miskin BerKB PUS 4 T BerKB PENYAKIT KRONIS
(ALKI)

% N KUM % N KUM % N KUM % N KUM %

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 36 37 38

Cirebon, ……………….

Bidan Koordinator

Titi Sutihat ,S.Tr.Keb

NIP: 19690609 198903 2 004
Data Indikator Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Pelayanan Kesehatan Perempuan dan Anak korban kekerasan
PUSKESMAS : BANGODUA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023

Perempuan dan Anak Korban K

Catin Dengan
Catin Dilayani Catin Dengan
Kekurangan
Catin terdaftar Kespro Anemia
Gizi 0-11 bulan 1-6 tahun 7-12 tahun
di KUA dan
No. Desa
Lembaga
Agama Lain
Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs
Abs % Abs % Abs %
L P Total L P Total L

10

11

12

Total
an Anak Korban Kekerasan mendapatkan pelayanan kesehatan

Perempuan Perempuan
7-12 tahun 13-15 tahun 16-17 tahun usia 18-60 usia >60
tahun tahun

Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs

Abs % Abs %
P Total L P Total L P Total
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : BANGODUA
TRIWULAN :
TAHUN : 2023
FORM 10 (Sumber Daya)
Jml Fasyankes Mampu
SARANA Pelayanan KB Sesuai Bidan
Standar
JML Desa
Jml Rumah
Dokter Jml Melakukan
Tunggu Jml Jml
Jml Jml Jml Desa Kelahiran Umum Jml Jml BDD Bidan Orientasi
Jml Puskes Poskes (DU) Bidan BDD P4K
Posya Poskes Melaksan Pustu Total Bidan Punya terlatih
Desa mas des Di Desa Tinggal
ndu des akan P4K Bidan di PKM Bidan APN
(BDD) di Desa
Kit
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH

Mengetahui, Cirebon, ………………

Kepala UPTD Puskesmas …………….. Bidan Koordinator

H.Sopyan, S.Kep.Ners Titi Sutihat ,S.Tr.Keb

NIP.19790905 200801 1 006 NIP: 19690609 198903 2
 FORM 10

FORM 10 (Sumber Daya)

Dukun Beranak
Puskesmas PKM
Mampu PKM Melaks
PKM PKM
Memberikan Dengan PKM Supervis
Perawat Mampu
Pelayanan Ruang PKRT i Jml
an PP-KtP
Pertolongan Bersalin Fasilitati Jml Dukun
Persalinan f Dukun
Bermitra

1 19 20 21 22 23 24 25 26

JUMLAH

Cirebon, ……………….
Bidan Koordinator

Titi Sutihat ,S.Tr.Keb

NIP: 19690609 198903 2 004
FORM 10 (Sumber Daya)

JUMLAH
FORM 10 (Sumber Daya)

JUMLAH
FORM 10 (Sumber Daya)

JUMLAH
FORM 10 (Sumber Daya)

JUMLAH
FORM 10 (Sumber Daya)

JUMLAH
FORM 10 (Sumber Daya)

JUMLAH
FORM 10 (Sumber Daya)

JUMLAH