SURAT PERNYATAAN

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ASNAWI
NIK : 3671010809590001
No. Handphone : 085223776699
Email : asnawiamd.1959@gmail.com
No. reg SKK : F 1993 35452 2023 0093865 SI 03
Klasifikasi / Subklasifikasi : SIPIL / JALAN
Kualifikasi / Jenjang : TEKNISI / JENJANG 6
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 1959-09-08
Alamat : Jl. Banding I Blok. D5 No. 9 RT. 009 RW. 008
Kel. Sukasari Kec. Tangerang, Kota Tangerang - Banten
Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Teknik / PJT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai
negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Teknik / PJT
pada Badan Usaha :

Nama Badan Usaha : PT. BANGUN TRIADI MANDIRI SUKSES

Alamat Badan Usaha : Jl. KH. Hasyim Ashari Gg. Parit No. 7A RT. 006 RW. 010
Kel. Cipondoh, Kota Tangerang - Banten

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 28 Maret 2023

Menyetujui Yang Menyatakan

( FADILA S ADIWIJAYA
) ( ASNAWI
)
Penanggung Jawab Badan Usaha Penanggung Jawab Teknik / PJT