PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS …….
Jalan Pahlawan No. 28 B Pasuruan Telp. (0343) 5616668 Pasuruan Jawa Timur
Website : www.pasuruankota.go.id E-mail : ………

Pasuruan, 04 Oktober 2023

Kepada
Nomor : 800/ /423.118/2023 Yth. Bpk. Walikota Pasuruan
Sifat : Segera
Lamp : 1 (satu) berkas di -
Perihal : Permohonan pengajuan Izin Belajar
Atas nama Hamdan Yuwafi Pada Program Pendidikan/ PASURUAN
Sarjana S-1 ITB Yadika Pasuruan

Memperhatikan Surat tanggal 04 Oktober 2023 perihal Permohonan Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Yang mengajukan Permohonan izin Belajar Bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Lingkungan Pemerintah
Kota Pasuruan dan pendidikan yang ditempuh pada:
Perguruan Tinggi :
Fakultas / Jurusan :
Jenjang pendidikan :
Lokasi :
Lama Pendidikan :
Tahun Akademik :

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat diberikan izin kepada yang
bersangkutan dan atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS

NAMA
Pembina Tingkat I
NIP. ….

Tembusan; disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Pasuruan
2. Arsip