BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

Berikut merupakan contoh asuhan keperawatan pada lansia dengan hipertensi yang kami
ambil berdasarkan contoh kasus.

A. Pengkajian

1. Identitas

Klien adalah seorang perempuan bernama “Ny. S” usia 63 tahun. Beragama

islam, Bahasa yang digunakan adalah Bahasa Jawa. Klien belum tamat SD dan
tidak bekerja menjadi ibu rumah tangga. Klien tinggal di Desa Darungan RT 01
RW 04 Yosowilangun - Lumajang.

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a) Status Kesehatan Umum

Selama setahun yang lalu Klien mengatakan menderita hipertensi dan

kolesterol

b) Keluhan-Keluhan Kesehatan Utama

Klien mengatakan pusing, nyeri kepala skala 3, sering merasa kelelahan dan
tidak bisa melakukan aktivitas jika nyeri datang, nyeri seperti tertekan tidak
pernah kontrol ke pukesmas hanya ke perawat setempat untuk cek tekanan
darah dan tidak pernah minum obat antihipertensi.

c) Pengetahuan tentang Penatalaksanaan Masalah Kesehatan

Klien mengetahui tentang penyakitnya, namun klien tidak periksa ke dokter

atau pukesmas karena terhalang biaya dan jarak tempuh karena tidak ada
anggota keluarga yang mengantarkan kepukesmas. Tetapi, klien melakukan
pemeriksaan tekanan darah pada perawat sekitar rumahnya. Klien cek
tekanan darah Ketika terjadi keluhan.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Trauma

Klien mengatakan tidak mempunyai Riwayat trauma

 b) Perawatan di Rumah Sakit

Klien mengatakan pernah di rawat di Rumah Sakit karena menderita infeksi

bakteri pada kaki dan di rawat di Rumah Sakit selama 3 hari.

c) Operasi

Klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi

4. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan jika alm. Ibunya juga menderita hipertensi.

5. Riwayat Pekerjaan

a) Status Pekerjaan Saat Ini

Klien mengatakan tidak bekerja dan menjadi ibu rumah tangga

b) Pekerjaan Sebelumnya

Klien mengatakan dulu mencabuti rumpuh di sawah sebagai buruh tani, dan
sekarang beliau sudah tidak bekerja hanya menjadi iburrunah tangga

c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan Klien mengatakan

sumber pendapatan dari suami
6. Riwayat Lingkungan Hidup

a) Jenis Bangunan Rumah

Klien mengatakan bangunan yang ditempati adalah permanen

b) Luas Bangunan Rumah

Klien mengatakan luas bangunan rumah 96 m²

c) Jumlah orang yang tinggal dirumah

Klien mengatakan yang tinggal dirumahnya adalah beliau dengan suaminya

d) Derajat Privasi

Klien mengatakan 1 kamar dua orang

e) Tersedianya jamban duduk

Klien mengatakan mempunyai jamban

f) Tersedianya hendrail pada kamar mandi

Klien mengatakan tidak ada hendrail di kamar mandinya

g) Tersedianya sandal antislip bagi lansia

Klien mengatakan tidak memakai sandal antislip

h) Tersedianya keset antislip didepan kamar mandi

Klien mengatakan tidak terdapat keset antislip di kamar mandinya

i) Lantai kamar mandi

Klien mengatakan lantai kamar mandinya adalah plesteran

7. Riwayat Rekreasi

a) Hobby / minat

Klien mengatakan suka memasak

b) Keanggotaan organisasi

Klien mengatakan mengikuti pengajian rutin mingguan setiap hari Selasa

c) Liburan

Klien mengatakan hiburannya yaitu menonton TV

8. Sumber / Sistem Pendukung

Klien mengatakan jarang kontrol ke dokter atau fasilitas Kesehatan lainnya.

Karena, keterbatasan biaya, klien juga mempunyai KIS tetapi, jarak tempuh
rumah klien dari pukesmas sejauh 11 KM sehingga tidak ada yang mengatarnya.
Namun, klien cek tekanan darah pada perawat setempat dan perawat tersebut
mengedukasi untuk tidak memakan makanan tinggih garam dan makan gurih.

9. Obat-Obatan

a) Nama

Klien mengatakan jika terjadi keluhan beliau minum jenis obat Oskadon
Original yang mengandung 500 mg paracetamol dan 35 mg caffein, yang
bekerja aktif di pusat rasa sakit, seperti sakit kepala. Produk ini berbentuk
tablet.

b) Alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi obat, makanan atau faktor- faktor
lingkungan

10. Nutrisi

a) Diet, pembatasan makanan minuman

Klien mengatakan tidak membatasi makanan dan minuman

b) Riwayat peningkatan / penurunan berat badan

Klien mengatakan tidak tau apakah ada penurunan atau peningkatan berat
badan, karena beliau tidak pernah menimbang badannya

c) Pola konsumsi makanan

Klien mengatakan makan 3 kali sehari, terkadang makan sendiri jika

suaminya bekerja. Suami klien juga memakan semua masakan yang di masak
oleh istrinya. Klien biasanya memasak sayuran bayam dengan tambahan
garam atau penyedap rasa berlebihan dengan ikan asin.
 d) Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (missal:
pendapatan tidak adekut, kurang transpotasi, masalah menelan/mengunyah,
stress emosional)

Klien mengatakan makan sesuai dengan hasil perolehan kerja suami, tidak
ada masalah menelan / mengunyah

11. Tinjauan Sistem

a) Umum

Klien tampak kelelahan, terjadinya perubahan nafsu makan, tidak terdapat

demam, tidak mengeluarkan keringat dimalam hari, tidak pilek

b) Integumen

Tidak ada lesi, tidak ada memar, terjadinya perubahan tekstur, adanya
pigmentasi kulit

c) Hemopoitik

Tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada
Riwayat tranfusi darah

d) Kepala

Tidak ada trauma masa lalu, rambut sedikit memutih, persebaran rambut
merata, tidak ada benjolan

e) Mata

Mata kiri sedikit juling karena bawaan sejak lahir, terdapat gangguan
penglihatan rabun jauh dan rabun dekat karea faktor usia

f) Telinga

Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi

g) Hidung dan Sinus

Tidak ada lesi, bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pendarahan pada hidung, tidak ada cairan yang keluar berlebihan
h) Mulut dan Tenggorokan

Tidak sakit tenggorokan, tidak ada lesi, tidak kesulitan menelan, tidakada
Riwayat infeksi, pola menggosok gigi 2 kali sehari sehabis mandi, tidak
terdapat gigi palsu

i) Leher

Terdapat kekakuan leher bagian belakang akibat tekanan darah tinggi,

terdapat nyeri tekan tengkuk bagian belakang, tidak ada benjolan

j) Payudara

Bentuk payudara simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat benjolan, tidak ada
nyeri tekan, tidak mengeluarkan cairan pada putting susu

k) Sistem Pernafasan

Bentuk dada simetris , irama nafas teratur, tidak ada retaksi otot bantu nafas,
vocal premitus kanan kiri sama, tidak batuk, tidak ada sputum.

l) Sistem Kardiovaskuler

Tidak ada nyeri tekan dada / nyeri dada, tidak ada sesak nafas, tidak ada
edema, terdapat kenaikan tekanan darah

m) Gastrointestinal

Perubahan nafsu makan, tidak ada nyeri ulu hati, tidak terdapat diare atau
konstipasi, tidak toleran terhadap makan

n) Sistem Perkemihan

Tidak ada edema pada pasien, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak terdapat
hematuria, tidak ada infeksi saluran kemih terdapat nocturia pada klien
sering buang air kecil pada malam hari.

o) Genito Reproduksi Wanita

Tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri pelvic, tidak ada
penyakit kelamin, tidak ada infeksi. Riwayat mentruasi tidak terkaji riwayat
menopause tidak terkaji

p) Muskuloskeletal

Nyeri sendi karena faktor usia dan aktivitas berlebihan, kekakuan pada
leher, tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada nyeri panggul, tidak pernah
olah raga
q) Sistem Saraf Pusat

Terdapat sakit kepala akibat dari tekanan darah tinggi, tidak terjadi kejang,
tidak tremor, tidak ada cedera, tidak ada masalah memori.

r) Sistem Endokrin

Perubahan warna rambut, tidak terdapat polyuria, pigmentasi kulit, tidak

ada pembesaran kelenjar tiroid.
12. Pengkajian Fungsional Klien

INDEKS KATZ

(Indeks Kemandirian Pada Aktifitas Kehidupan Sehari-hari)

Nama Klien : Ny. S Tanggal: 02 Maret 2021

Jenis Kelamin : Perempuan TB/BB:

Pendidikan Terakhir : Belum tamat SD Agama : Islam

Alamat : Desa Darunga RT 01 RW 04 Yosowilangun-Lumajang

a) Indeks Kemandirian Pada Aktifitas Kehidupan Sehari-hari pada Ny. S

Skor Kriteria
Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK/BAB), menggunakan
A
pakaian, pergi ketoilet, berpindah dan mandi
B Mandiri, semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi berpakian dan satu fungsi lainnya
E Mandiri, kecuali mandi berpakian, ke toilet dan satu fungsi lainnya
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan
F
satu fungsi yang lain
G Ketergantungan
Lain-lain: tergantung pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak
H diklarifikasikan
sebagai C, D, A atau F

Keterangan:
Pada indeks KATS klien mengatakan mandiri tanpa pengawasan pengarahan
tanpa bantuan aktif dari orang lain
13. Barthel Indeks

Barthel Indeks pada Ny. S adalah:

Dengan
No Kriteria Mandiri Skor
Bantuan
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
Berpindah dari kursi roda ke
15
3 tempat tidur, sebaliknya 5 15
Personal toilet (cuci
muka, menyisir rambut, 0 5 5
4
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian. 5 10
10
5 Menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 15
Jalan di permukaan datar
7 0 5 5
8 Naiki turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 10
Kontrol Bladder (BAK)
11 5 10 10
12 Olahraga atau Latihan 5 10 10
Rekreasi atau pemantapan
waktu 5 10 10
13
luang

JUMLAH 130

Keterangan :

Pada Barthel Indekz klien mengatakan semuanya mandiri tanpa bantuan

orang lain dengan skor 130.

14. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portabel

Mental Status Quesioner (SPMSQ) Instruksi :

- Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar dan catat semua jawaban

- Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Pengkajian Status Mental Gerontik pada Ny. S

Benar Salah No. Pertanyaan

 01
 02
 03
 04
 05
 06
 07
 08
 09
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
 10
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Di mana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? ( minimal tahun lahir )
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.

JUMLAH 9

Interpretasi Hasil:
Pada pengkajian status mental gerontik fungsi intelektual untuh dengan jumlah
benar 9 salah 1.
 ANALISA DATA

Tanggal : 02 Maret

2021 Nama : Ny. S

Umur : 63 tahun

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
DS:
Klien mengatakan nyeri bagian
tengkuk belakang jika dibuat
aktivitas nyeri timbul seperti Resistensi pembuluh
tertekan di tengkuk bagian darah otak
↓
belakang skala 6 nyeri timbul Tekanan pembuluh Nyeri akut
sewaktu-waktu darah otak
↓
DO: Nyeri Akut
- TD: 170/110
- RR: 21 x/menit
- N: 81 x/menit
- S: 36.6 C
Ketidakpatuhan
DS: Beban pembiayaan
program
- Klien mengatakan tidak
perawatan/pengobatan
pernah kontrol ke dokter,
karena terhalang biaya

- Klien mempunyai KIS

- Klien mengatakan tidak
pernah minum obat
- Klien mengatakan jika
makan tidak menggunakan
banyak garam tidak enak
DO:
- TD 170/110 mmHg
- Minum obat tidak sesuai
dengan penyakit yang
diderita
B. FORMAT SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis

No. Kriteria Bobot Perhitungan Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah : Skor xB Klien merasakan nyeri
Angka Tertinggi Skor
3 Aktual pada tengkuk
1 2/3x1 0,67
2 Resiko
tinggi
1 Potensial
2 Kemungkinan Skor x Bo Klien mengatakan
Angka Tertinggi Skor
masalah dapat masalah teratasi jika
di ubah : 2 2/2x2 2 mengonsumsi obat
2 Tinggi oskadon saat nyeri
1 Sedang datang

0 Rendah
3 Potensi Skor xB Klien mengatakan
Angka Tertinggi Skor
masalah untuk hipertensi dapat di
1
di cegah : 3/3x1 1 cegah dengan cara
3 Tinggi mengurangi konsumsi
2 Cukup garam berlebih
1 Rendah
4 Menonjolnya Skor x Bo Klien mengatakan
Angka Tertinggi Skor
masalah : tanpa kontrol ke
2 Masalah dokter nyeri tersebut
0/1x1 0
berat, harus dapat teratasidengan
segera cara minum obat
1
ditangani oskadon
1 Ada masalah,
tetapi tidak
perlu
ditanggap
0 Masalah
tidak
dirasakan

Total nilai 3,67

2. Diagnosa Keperawatan : Ketidakpatuhan berhubungan dengan beban pembiayaan program
perawatan / pengobatan

No. Kriteria Bobot Perhitungan Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah : Skor x Bo Klien mengatakn
Angka Tertinggi Skor
3 Aktual tidak pernah control
2 Resiko tinggi 1 3/3x1 1 kedokter dan tidak
1 Potensial minum obat

2 Kemungkinan Skor x Bo Klien mengatakan

Angka Tertinggi Skor
masalah dapat di tidak pernah kontrol
ubah : 2/2x1 1 kedokter karen tidak
2
2 Tinggi ada anggota keluarga
1 Sedang yang mengantar dan

0 Rendah jarak tempuh rumah

klien dengan fasilitas
kesehata jauh
3 Potensi masalah Skor x Bo Masalah dapat
Angka Tertinggi Skor
untuk di cegah : dicegah jika klien
1
3 Tinggi 3/3x1 1 menjalani pengobatan
2 Cukup dengan baik dan
1 Rendah mengubah pola
hidupnya
4 Menonjolnya Skor x Bo Masalah harus segera
Angka Tertinggi Skor
masalah : ditangani untuk
2 Masalah menghindari
berat, harus 2/2x1 1 komplikasi lebih
segera lanjut
1
ditangani
1 Ada masalah,
tetapi tidak
perlu
ditanggapi
0 Masalah tidak
dirasakan

Total nilai 4
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. D.0077 Nyeri akut b.d agen cedera biologis

2. D.0114 Ketidapatuhan b.d beban pembiayaan program perawatan

 C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tujuan/Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan selama 2x
kunjungan diharapakan nyeri
pada klien berkurang.
Dengan kriteria hasil:
1) Klien mampu
menjelaskan penyebab
nyeri
2) Klien melaporkan nyeri
berkurang
3) Klien mampu
mendemonstrasikan
Teknik dikstraksi dan
istirahat yang cukup
4) Klien tampak rileks
Intervensi Rasional
1) Jelaskan pada klien 1) Untuk menambah
penyebab nyeri pada pengetahuan klien
kepala dan 2) Nyeri hebat dapat
mengakibatkan
penatalaksanaan ya
shock kardiogenik
2) Anjurkan klien
yang berdampak
melaporkan nyeri
pada kematian
dengan segera
mendadak
3) Anjurkan untuk tirah 3) Teknik dikstraksi
baring dapat mengurangi
4) Catat karakteristik rasa nyeri yang
nyeri, lokasi, dirasakan
intensitas, lamanya 4) Variasi penampilan
dan perilaku klien
karena nyeri yang
terjadi sebagai
temuan pengkajian
 2. Setelah dilakukan tindaka 1) Informasikan 1) Untuk menambah
keperawatan selama 2 kali program pengobatan pengetahuan klien
kunjungan tingkat kepatuhan diet yang harus 2) Agar klien
klien meningkat. Dengan dijalani memahami
kriteria hasil: 2) Informasikan manfaat manfaat
1) Klien mampu yang diperoleh jika pengobatan
menjelaskan Kembali teratur menjalani 3) Agar klien dan
tentang pentingnya pengobatan diet keluarga mengerti
kepatuhan dalam control 3) Anjurkan klien dan tentang
dan pengobatan keluarga untuk penanganan
2) Klien melaporkan dapat melakukan konsultasi masalah kesehtan
menjalankan pengobatan kepelayanan 4) Untuk memotivasi
dengan baik Kesehatan agar semangat
3) Perilaku melakukan 4) Libatkan keluarga melakukan
pengobatan dengan baik untuk mendukung pengobatan
4) Resiko komplikasi program pengobtan
penyakit atau masalah yang dijalani
Kesehatan menurun

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Jam Implementasi Nama/Tanda

tangan
Dx
1. 03-03- 11.00 1. Menjelaskan pada klien penyebab nyeri
2022 - klien mengatakan paham akan penyebab
nyeri pada tengkuk dan penatalaksanaannya
11.05 2. Menganjurkan klien melaporkan nyeri dengan
segera
- klien melaporkan nyeri pada tengkuk
11.10 3. Menganjurkan klien untuk beristirahat
- Klien beristirahat atau tirah baring
11.15 4. Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas,
lamanya
- klien mengeluh nyeri pada tengkuk
belakang dengan skala

11.20 1. Menginformasikan program pengobatan diet

 yang harus dijalan
- Klien mampu menjelaskan Kembali tentang
2. 03-03- pentingnya kepatuhan dalam pengobatan
2022 2. Menginformasikan manfaat yang diperoleh jika
11.25 teratur menjalani pengobatan diet
- Klien mampu menjalankan pengobatan
dengan baik
3. Menganjurkan klien dan keluarga untuk
11.30 melakukan konsultasi kepelayanan Kesehatan
- Klien mampu melakukan pengobatan
dengan baik
4. Melibatkan keluarga untuk mendukung program
11.35 pengobtan yang dijalani
- Menurunkan resiko komplikasi penyakit
atau masalah Kesehatan

11.40 1. Menjelaskan pada klien penyebab nyeri

- klien mengatakan paham akan penyebab
nyeri pada tengkuk dan penatalaksanaannya
1. 04-03- 11.45 2. Menganjurkan klien melaporkan nyeri dengan
2022 segera
- Klien melaporkan nyerinya berkurang
11.50 3. Menganjurkan klien untuk istirahat
- Klien istirahat atau tirah baring
11.55 4. Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas,
lamanya
- klien tampak rileks

14.00 1. Menginformasikan program pengobatan diet

yang harus dijalani
- Klien mampu menjelaskan Kembali tentang
2. 04-03- pentingnya kepatuhan dalam pengobatan
2022 2. Menginformasikan manfaat yang diperoleh jika
teratur menjalani pengobatan diet
14.05 - Klien melaporkan dapat menjalankan
pengobatan dengan baik
3. Menganjurkan klien dan keluarga untuk
14.10 melakukan konsultasi kepelayanan Kesehatan
- perilaku melakukan pengobatan dengan baik
4. Melibatkan keluarga untuk mendukung program
pengobtan yang dijalani
- Resiko komplikasi penyakit atau masalah
Kesehatan menurun
E. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
03-03- Nyeri akut berhubungan S: Klien mengatakan nyeri
2022
dengan agen cedera bagian tengkuk belakang,

biologis jika dibuat aktivitas nyeri

timbul seperti tertekan di

tengkuk bagian belakang

skala 6 nyeri timbul

sewaktu-waktu

O: TTV :

TD: 170/110 mmHg

RR: 21 x/menit

N: 81 x/menit

S: 36.6 C

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

03-03- Ketidakpatuhan S : klien mengatakan tidak

2022 berhubungan dengan
pernah kontrol kedokter /
Beban pembiayaan pukesmas, karena terhalang

Program perawatan / biaya namun, klien

pengobatan
mempunyai KIS dan tidak

ada yang mengantarkan ke

pukesmas

O: TD 170/110 mmHg

- Minum obat tidak

sesuai dengan penyakit

yang diderita

- Suka makanan yang

asin dan gurih

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

04-03- Nyeri akut berhubungan S: Klien mengatakan

2022 dengan agen cedera tidak nyeri kepala
biologis O: K/U cukup baik
TTV
- TD: 140/90
mmHg
- N: 79
x/menit
- RR: 20
x/menit
- S: 36,4 C

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

04-03- Ketidakpatuhan S: Klien mengatakan mau

2022 berhubungan dengan beban mengubah pola hidupnya

biaya program perawatan / control ke pukesmas dengan
pengobatan menggunakan KIS serta
meminta bantuan ke
saudaranya untuk diantar ke
pukesmas

O : TD: 140/90 mmHg

- minum obat sesuai
anjuran dokter
 - membatasi
makanan rendah
garam dan
makanan gurih

A : Masalah terarasi

P : intervensi dihentikan