SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H ASEP SOLEH
Nik : 3214132606620001
Tempat tgl, lahir : Karawang, 26-06-1962
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Margamulya, RT.002 RW.005 Jomin Barat
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Menyetakan dengan sesungguhnya bahwa dengan sehubungan akan dilaksanakan

syukuran pernikahan yang akan diselenggarakan pada

Hari : Sabtu-Minggu
Tanggal : 21-22 Oktober 2023
Waktu : 09:00 s/d Selesai
Tempat : Kp.Mulyasari RT.002 RW.004 Desa Mekarsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Hiburan : Organ Tunggal

Maka dengan ini saya menyatakan

1. Saya sanggup mengamankan hiburan
2. Saya tidak akan menyediakan minuman yang memabukan
3. Apabila terjadi adanya keributan akibat pertunjukan/hiburan saya bersedia mengganti
kerugian warga baik materi maupun harta benda lainnya
4. Bila terjadi keributan yang menimbulkan korban luka-luka saya bersedia mengobati
sampai sembuh
5. Apabila saya mengingkari pernyataan ini maka saya sanggup/bersedia dituntut oleh pihak
yang berwajib sesuai dengan hokum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan dibuat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani

Mekarsari, 17 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

H ASEP SOLEH
 PANITIA HIBURAN

HIBURAN : ORGAN TUNGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H ASEP SOLEH

Tempat Tgl Lahir : Karawang, 26-06-1962
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Margamulya, RT.002 RW.005 Jomin Barat
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang

Selaku yang punya hajat / hiburan

Dengan hal tersebut diatas kami membentuk panitia pengamanan dari para pemuda yang
merupakan masyarakat setempat sbb

1. ROBI MUNAWAR (………………………..)

2. JAKI (………………………..)

3. DEDI (………………………..)

4. TOHIR (………………………..)

Panitia tersebut diatas bersama-sama dengan aparat keamanan untuk senantiasa menciptakan
rasa aman dan kondusifitas di lingkungan (di lokasi hajatan)
Demikian surat pembentukan panitia ini kami dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Mekarsari, 17 Oktober 2023
Pemangku Hajat Kepala Desa Mekarsari

H. ASEP SOLEH DEDE GUSNUL YAKIN