No.

Dokumen : YES-FSOP-HC02
PT YAY ENAK SEMUA Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 01 April 2023
FORM ISIAN PELAMAR Halaman : 1 dari 2

BIODATA ANDA / YOUR DETAIL

Nama Lengkap Nama Panggilan
Full Name Nick Name
ＡＬＶＩＡＮ ＫＡＴＩＷＡＮＤＡ ＶＩＡＮ
Tempat Lahir Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) Ukuran Seragam Tinggi Badan / Berat Badan
Place of Birth Date of Birth (dd/mm/yyyy) Uniform Size Height / Weight
ＴＡＳＩＫＭＡＬＡＹＡ １１ ＭＡＲＥＴ １９９９ Ｌ １６８ cm / ５８ kg
Posisi yang anda lamar Lokasi yang diharapkan (Outlet/Operation)
Title of position applied Preffered Location (Outlet/Operation)
ＨＵＭＡＮ ＣＡＰＩＴＡＬ ＳＴＡＦＦ ＪＡＫＡＲＴＡ ＢＡＲＡＴ
Jenis Kelamin Nomor Identitas (KTP/SIM) Alamat Tinggal KTP Alamat Tinggal Sekarang
Sex ID Number Original Address Residential Address
３２０６０１１１０３９９０００３
✔ Laki-laki / Male
ＫＰ．ＳＩＮＤＡＮＧＳＡＲＩ ＲＴ ０７／ ＲＷ ０６ Ｊｌ．
ＤＥＳＡＳａｗａｈ
ＳＩＮＤＡＮＧＫＥＲＴＡ ＫＥＣ ＲＴ．３／ＲＷ．６，
Ｍｅｄｅ Ｎｏ．５４， ＣＩＰＡＴＵＪＡＨ ＴＡＳＩＫＭＡＬＡＹＡ
Ｋａｍａｌ， Ｋｅｃ． Ｋａｌｉｄｅｒｅｓ， Ｋｏｔａ Ｊａｋａｒｔａ Ｂａｒａｔ， Ｄａｅｒａｈ Ｋｈｕｓｕｓ Ｉｂｕｋｏｔａ Ｊａｋａｒｔａ １１８１０
Perempuan / Female Agama
Religion ＩＳＬＡＭ
Telepon Rumah Nomor Telp. Genggam (HP) Alamat E-mail Golongan Darah
Home Phone Number Mobile Number E-mail Address Blood Type
－ ０８１４１０００６８１７ ＡＬＶＩＡＮＫＡＴＩＷＡＮＤＡ．ＣＡＲＥＥＲ＠ＧＭＡＩＬ．ＣＯＭ ＡＢ＋
Status Perkawinan Nama Istri atau Suami Nomor NPWP
Marital Status Spouse Full Name NPWP Number

－
Menikah / Married
✔
Belum Menikah / Single
Cerai / Divorced ９４７－１３０－６０５４２５０００
Susunan Keluarga (termasuk diri pelamar)
Family Members (including applicant)
Nama (Name) Tanggal Lahir (Date of Birth) Pendidikan (Education) Pekerjaan (Occupation)
Suami / Istri L/P
Anak 1 L/P
Anak 2 L/P
Anak 3 L/P
Ayah ＪＡＪＡＮＧ ＪＵＡＮＤＡ L / P ０６ ＳＥＰＴＥＭＢＥＲ １９７０ ＳＭＰ－ＳＥＤＥＲＡＪＡＴ ＰＥＴＡＮＩ
Ibu ＹＡＮＴＩ ＳＲＩ ＲＡＨＡＹＵ L / P ０１ ＪＵＬＩ １９７２ ＳＤ－ＳＥＤＥＲＡＪＡＴ ＩＢＵ ＲＵＭＡＨ ＴＡＮＧＧＡ
Kakak / Adik 1 ＤＩＮＡＳＴＩ ＯＫＴＡＶＩＡＮＩ L / P ２１ ＯＫＴＯＢＥＲ １９９３ Ｓ１－ ＰＫＩＰ ＧＵＲＵ
Kakak / Adik 2 ＡＬＶＩＡＮ ＫＡＴＩＷＡＮＤＡ L/P １１ ＭＡＲＥＴ １９９９ Ｓ１－ ＨＵＫＵＭ ＰＥＧＡＷＡＩ ＳＷＡＳＴＡ
Kakak / Adik 3 L/P
Nama yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
Persons to contact in case of emergency
Nama Lengkap Hubungan Nomor Telepon Alamat
Full Name Relationship Phone Number Address
ＪＡＪＡＮＧ ＪＵＡＮＤＡ ＡＹＡＨ ０８１３８３３７２２５６ ＫＰ．ＳＩＮＤＡＮＧＳＡＲＩ ＲＴ ０７／ ＲＷ ０６ ＤＥＳＡ ＳＩＮＤＡＮＧＫＥＲＴＡ ＫＥＣ ＣＩＰＡＴＵＪＡＨ ＴＡＳＩＫＭＡＬＡＹＡ

ＤＩＮＡＳＴＩ ＯＫＴＡＶＩＡＮＩ ＫＡＫＡＫ ＰＥＲＥＭＰＵＡＮ ０８２２１７９９６３３５ ＫＰ．ＳＩＮＤＡＮＧＳＡＲＩ ＲＴ ０７／ ＲＷ ０６ ＤＥＳＡ ＳＩＮＤＡＮＧＫＥＲＴＡ ＫＥＣ ＣＩＰＡＴＵＪＡＨ ＴＡＳＩＫＭＡＬＡＹＡ

Gaji yang Anda harapkan Gaji & fasilitas yang Anda dapat saat ini / sebelumnya
Your salary expectation Detail of current remuneration package

Jika Anda diterima, kapan bisa mulai bekerja ?

When are you available to join us ?
ＩＤＲ．６．０００．０００－ ７．０００．０００
Apakah Anda pernah melamar sebelumnya untuk posisi ini di YAY Group?
Have you ever apply this position to YAY Group ?
Ya / Yes, Berapa kali / How many times ? ______________________ ✔ Tidak Pernah / Never
Darimanakah informasi lowongan yang Anda dapatkan ? (Pilih salah satu & Berikan tanda)
Where do you get the information about the vacancy ? (Choose one point and give checklist)
✔
ＬＩＮＫＥＤＩＮ
Informasi dari job portal / From Internet : ______________________ Referensi teman / Refferal : ______________________ Lainnya / Others : ______________________
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND :
Nama Sekolah & Lokasi Jurusan / Lulusan Tahun Nilai Akhir Sertifikat
Tingkat
Name of School & Location Major / Degree Years Score Certificate(s) awarded
SD ＳＤＮ ＳＩＮＤＡＮＧＫＥＲＴＡ ２００６ s/d ２００１１ ８９ ✔ Ya / Yes Tidak / No
SLTP ＳＭＰＮ ２ ＣＩＰＡＴＵＪＡＨ ＩＰＡ ２０１１ s/d ２０１４ ９２ ✔ Ya / Yes Tidak / No
SLTA ＳＭＫ ＮＵＲＵＬ ＷＡＦＡ ＳＩＮＧＡＰＡＲＮＡ ＴＥＫＮＩＫ ＫＯＭＰＵＴＥＲ ＪＡＲＩＮＧＡＮ ２０１４ s/d ２０１７ ９３ ✔ Ya / Yes Tidak / No
D3 / S1 ＵＩＮ ＳＵＮＡＮ ＧＵＮＵＮＧ ＤＪＡＴＩ ＢＡＮＤＵＮＧ ＨＵＫＵＭ ＴＡＴＡ ＮＥＧＡＲＡ ２０１７ s/d ２０２１ ３．７０ ✔ Ya / Yes Tidak / No
S2 s/d ✔ Ya / Yes Tidak / No
Pelatihan / Kursus / Seminar / Training
Informal Education / Courses / Seminar / Training
Kursus - kursus Penyelenggara Tahun Sertifikat
No
Type of couse(s) Training Center Years Certificate(s) awarded
1 ＰＥＲＨＩＭＰＵＮＡＮ ＡＤＶＯＫＡＴ ＩＮＤＯＮＥＳＩＡ ＪＵＲＩＳ ＰＲＯ ＬＡＷ ＦＩＲＭ ２０２２ ✔ Ya / Yes Tidak / No
2 ＰＡＲＡＬＥＧＡＬ ＴＲＡＨ ＬＡＷ ＦＩＲＭ ２０２３ ✔ Ya / Yes Tidak / No
3 ＭＡＮ ＰＯＷＥＲ ＰＬＡＮＩＮＧ ＢＹ ＴＡＬＥＮＴＡ ＭＥＫＡＲＩ ＴＡＬＥＮＴＡ ２０２３ ✔ Ya / Yes Tidak / No
Minat, Hobi Bahasa Program komputer yang dikuasai
Interests, Hobby Language Computer's program proficiency

ＨＵＭＡＮ ＲＥＳＯＵＲＣＥ ＥＮＧＬＩＳＨ ＭＩＣＲＯＳＯＦＴ ＯＦＦＩＣＥ

ＬＥＧＡＬ ＩＮＤＯＮＥＳＩＡ ＡＣＣＵＲＡＴＥ
ＰＯＬＩＴＩＫ ＳＵＮＤＡ ＨＲＩＳ ＭＥＫＡＲＩ ＴＡＬＥＮＴＡ
 No. Dokumen : YES-FSOP-HC02
PT YAY ENAK SEMUA Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 01 April 2023
FORM ISIAN PELAMAR Halaman : 2 dari 2

LATAR BELAKANG PEKERJAAN / EMPLOYMENT HISTORY :

Nama Perusahaan & Lokasi Jabatan Dari - Sampai (Tahun) Gaji
No
Name of Company & Location Position From - To (Years) Last Salary

ＰＴ ＭＡＳＴＥＲＣＯＲＲＩＮＤＯ ＭＡＮＵＦＡＣＴＵＲＩＮＧ ＨＲＤ ＡＤＭＩＮＩＳＴＡＴＯＲ ＡＰＲＩＬ ２０２１－ＡＰＲＩＬ ２０２２ ＩＤＲ．４．０００．０００

ＰＴ ＬＩＯＮＥＬ ＧＲＯＵＰ ＣＡＲＧＯ ＣＳ ＤＯＭＥＳＴＩＣ ＣＡＲＧＯ ＡＰＲＩＬ ２０２２－ＭＡＲＥＴ ２０２３ ＩＤＲ．４．５００．０００
ＰＴ ＫＡＲＹＡ ＩＮＤＡＨ ＰＥＲＴＩＷＩ ＨＲＤ ＧＥＮＥＲＡＬＩＳＴ ＭＡＲＥＴ ２０２３－ ＭＥＩ ２０２３ ＩＤＲ．４．５００．０００
ＭＡＩＬＴＡＮＫ ＧＲＯＵＰ ＩＮＤＯＮＥＳＩＡ ＨＲＤ／ＧＡ ＡＧＵＳＴＵＳ ２０２３－ ＳＥＫＡＲＡＮＧ ＩＤＲ．５．０００．０００

Tuliskan jenis dan tugas-tugas pekerjaan Anda terakhir atau saat ini
Please write down your latest / present job description

Ｂｅｒｔａｎｇｇｕｎｇ ｊａｗａｂ ｄａｎ ｍｅｎｇｕａｓａｉ ｌｉｎｇｋｕｐ ｐｅｋｅｒｊａａｎ ： Ａｄｍｉｎ ＨＲ， Ｐａｙｒｏｌｌ， ｄａｎ ＧＡ Ｂｅｒｔａｎｇｇｕｎｇ ｊａｗａｂ ａｔａｓ ｋｅｂｅｎａｒａｎ ａｂｓｅｎｓｉ， ｌｅｍｂｕｒ， ｋｅｔｅｒｌａｍｂａｔａｎ ｋａｒｙａｗａｎ Ｂｅｒｔａｎｇｇｕｎｇ ｊａｗａｂ ａｔａｓ ｋｅｂｅｎａｒａｎ ｐｅｎｇｈｉｔｕｎｇａｎ ｇａｊｉ

Tuliskan alasan Anda keluar / akan keluar

Please write down the reason you left / want to leave

ＴＩＤＡＫ ＡＤＡ ＪＥＮＪＡＮＧ ＫＡＲＩＲ

PERNYATAAN / DISCLAIMER :
Sebutkan nama & kontak dari atasan yang bisa dihubungi untuk mengetahui latar 1. Apakah Anda menggunakan obat-obatan ? Jika Ya, untuk apa ?
belakang di tempat kerja? Are you currently taking drugs / medicine? If Yes, to what extent ?
Please mentioned the name and contact person of your superior to know your
perfomance background at previous company? ＴＩＤＡＫ ＡＤＡ
2. Sebutkan riwayat penyakit yang pernah / sedang anda alami?
Nama Hubungan Jabatan HP
Please mention your illness history that you ever had / currently have?

ＡＲＩＰＩＮ ＫＥＵＡＮＧＡＮ
ＴＩＤＡＫ ＡＤＡ
ＲＥＫＡＮ ＫＥＲＪＡ ０８９５１７６８２０４６

Apakah anda memiliki saudara kandung yang bekerja di YAY Group?

Are you a tattoo owner? If so, Please tell us about them
Do you have a sibling who has been working in YAY Group?

ＴＩＤＡＫ ＡＤＡ ＴＩＤＡＫ ＡＤＡ

Apakah anda pernah diberhentikan atau diminta untuk mengundurkan diri ? Jika Ya,
Apakah Anda pernah melakukan catatan kejahatan atau pernah dipenjara? Jika Ya, berikan penjelasan
berikan penjelasan
Have you ever been convivted in court of law? If Yes, please give the details
Have you ever been dismissed or asked to leave your job ? If Yes, please give the details

ＢＥＬＵＭ ＰＥＲＮＡＨ ＢＥＬＵＭ ＰＥＲＮＡＨ

KARIR DI YAY Group / CAREER IN YAY Group
Pernahkah anda bekerja di YAY Group & pada tahun berapa ? Apakah posisi terakhir anda saat bekerja di YAY Group ?
Have you ever joined YAY Group and in what time ? What was your last position when joining YAY Group ?

ＢＥＬＵＭ ＰＥＲＮＡＨ ＢＥＬＵＭ ＰＥＲＮＡＨ

Dengan ini Saya menyatakan bahwa segala informasi yang Saya berikan pada formulir lamaran ini adalah benar dan tanpa ada rekayasa. Saya mengerti bahwa jika saya diterima bekerja dan
dikemudian hari terdapat data yang tidak benar atau kesalahan baik sengaja ataupun tidak diketahui akan mengakibatkan diputuskannya hubungan kerja Saya dengan YAY Group tanpa ada
kompensasi apapun. Saya menyetujui dan mengerti bahwa YAY Group berhak memperoleh keterangan atau mengecek kebenaran data diri Saya dari pihak-pihak manapun.

I certify that I have read and understood all the questions set forth in this application and the answers I have furnished on this form are true and correct to the best of my knowledge and belief. I
understand that any false or misleading statement may result in immediate discharge from employment with YAY Group without any compensation. I authorise that YAY Group may survey any
information regarding myself and hereby release any person, company or institution of all liability for any damage whatsoever from such information.

NAMA / Alvian Katiwanda TANGGAL / 19 AGUSTUS 2023 TANDA TANGAN /

NAME : …………………………………………. DATE : …....…/….…....…/……..…..… SIGNATURE : ……………………………..

TERIMA KASIH TELAH MENGISI FORMULIR LAMARAN INI DAN ATAS KETERTARIKAN ANDA UNTUK BERGABUNG BERSAMA
YAY Group