PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN TANJUNGMEDAR
KEPALA DESA SUKATANI
Alamat: Jln Ciburulung No.17 KodePos.45354
Website : desasukatani.sumedangkab.go.id E-mail : desa sukatani2@gmail.com,

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No. : -
Nomor : 145/

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwewenang yang memberi perintah Kepala Desa Sukatani
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan YAYAH ROKAYAH
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji b. Pemerintah Desa
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengajuan DD dan DLT DD tahap 2
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. LUKMAN SOPIAN 24 Oktober 1995 Kaur Keuangan
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.Pemerintah Desa Sukatani
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-lain

Ket:*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Sukatani

Kepala Desa Sukatani
 I Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : 05 Juni 2023
Ke :

Pada Tanggal :
Kepala Desa Sukatani

( Drs. ATEP MULYANA )

II. Tiba di : Berangkat dari : Desa Sukatani

Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………………) ( ……….……………)
NIP…………………… NIP……………………..
…
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………….…) ( ……………..……..)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( …………….……..) ( …………………….)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( …………………… ) ( ……….……………)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : 05 Juni 2023 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : Sukatani tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala Desa : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat yang berwenang, Pejabat yang berwewenang,
Pejabat lain yang ditunjuk Pejabat lain yang ditunjuk,

NIP. ( ………………………….)
NIP.

VII. Catatan lain :

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN TANJUNGMEDAR
KEPALA DESA SUKATANI
Alamat: Jln Ciburulung No.17 KodePos.45354
Website : desasukatani.sumedangkab.go.id E-mail : desa sukatani2@gmail.com,

SURAT TUGAS
Nomor : 145/ /Ds/VI/2023

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014, tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495));
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Keuangan Desa);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor 02 Tahun 2015 tentang desa )
Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang Tahun 2015 Nomor 2).

MEMPERHATIKAN :

MEMERINTAHKAN

Kepada : a. Nama : YAYAH ROKAYAH

b. NIP. :
c. Jabatan : Sekretaris Desa

Untuk melaksakan : Tugas diatas

Lamanya :
Sarana : Kendaraan Roda Dua
Hasil Tugas : Hasil pelaksanaan tugas ini segera dilaporkan kepada Kepala Desa Sukatani
Perhatian : Surat Perintah ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan : Sukatani

Kepala Desa Sukatani

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

 Lampiran SPPD Nomor : 145/
Tanggal :

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.

JUMLAH

Telah menerima jumlah uang sebesar

Telah dibayar sejumlah Yang menerima
Bendahara Desa Sukatani

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Yang telah dibayar semula : Rp. -

Mengetahui :
Kepala Desa Sukatani

Drs.ATEP MULYANA

LAPORAN PELAKSANAAN PERINTAH TUGAS

 Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 145/, Tanggal , saya telah melaksanakan
perintah tugas selama pada tanggal dari ke dengan hasil tugas secara ringkas saya laporkan sebagai
berikut :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Demikian laporan ini untuk bahan seperlunya.

Yang Melaksanakan Tugas

…………………………………